wniosek o zmianę danych objętych umową

Wersja 2 F 3-5-2
obowiązuje od 12.11.2013
ks/str /
WNIOSEK O ZMIANĘ DANYCH OBJĘTYCH UMOWĄ
WNOSZĘ O ZMIANĘ*:
adresu do doręczania faktur za zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków
danych nieruchomości (nr, nazwa ulicy)
adresu zamieszkania/siedziby
inne: dla nieruchomości zlokalizowanej w Krakowie przy ul. nr CZĘŚĆ A Dane Odbiorcy Usług
(w przypadku gdy Odbiorcą usług jest więcej niż jedna osoba lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą lub wspólnicy
spółki cywilnej – dane osobowe ww. osób należy podać w załączniku nr 1 do wniosku)
imię i nazwisko/firma Przedsiębiorcy
adres zamieszkania/siedziby (ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
PESEL/NIPREGONKRS
ADRES DO DORĘCZANIA FAKTUR I KORESPONDENCJI
(w przypadku gdy adresy do doręczania faktur i korespondencji są różne, dane korespondencyjne należy dołączyć
w formie załącznika nr 2 do wniosku)
imię i nazwisko/firma Przedsiębiorcy
adres zamieszkania/siedziby (ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
telefon kontaktowye-mail
W przypadku regulowania faktur przez bank w formie zlecenia stałego należy podać numer konta bankowego oraz nazwę
i adres banku
numer konta bankowego, nazwa i adres banku
*właściwe zaznaczyć
STRONA 1/2
CZĘŚĆ B Przedłożone dokumenty i oświadczenia:
dokumenty załączone do wniosku
Odbiorca Usług oświadcza, że:
1. działa za zgodą i wiedzą współwłaścicieli,
2. podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym na dzień złożenia wniosku w MPWiK S.A. w Krakowie,
3. wyraża zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych przez MPWiK S.A. w Krakowie na potrzeby realizacji niniejszego
wniosku.
Kraków, dn.
czytelny podpis, pieczęć Odbiorcy Usług/Pełnomocnika
CZĘŚĆ C Wypełnia MPWiK S.A. w Krakowie
Biuro Obsługi Klienta (stanowisko ds. weryfikacji danych ewidencyjnych Klientów)
data wpływu: podpis pracownika: Biuro Obsługi Klienta (stanowisko ds. sporządzania umów)
data wpływu: podpis pracownika: STRONA 2/2