wniosek o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub

Wersja 1F3-5-19
obowiązuje od 15.03.2016 r.
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY O ZAOPATRZENIE
W WODĘ I/LUB ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW
Wnoszę o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków z nieruchomości położonej
w Krakowie przy ul. nr :*
na zasadzie porozumienia stron, na dzień z zachowaniem okresu wypowiedzenia, określonego w umowie.
CZĘŚĆ A Dane Odbiorcy Usług
imię i nazwisko/firma Przedsiębiorcy
adres zamieszkania/siedziby (ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
PESEL/NIPREGONKRS
telefon kontaktowye-mail
ADRES DO DORĘCZANIA KORESPONDENCJI**
imię i nazwisko/firma Przedsiębiorcy
adres zamieszkania/siedziby (ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
CZĘŚĆ B Przyczyna rozwiązania umowy
*właściwe zaznaczyć
**wypełnia się w przypadku gdy adres doręczania korespondencji jest inny niż adres zamieszkania/siedziby
Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji S.A. w Krakowie
Adres: ul. Senatorska 1, 30-106 Kraków, Centrala: +48 12 42 42 300, Fax +48 12 42 42 322, Nr alarmowy: 994
e-mail: [email protected], www.wodociagi.krakow.pl
STRONA 1/2
CZĘŚĆ C Dane osoby/osób korzystających z nieruchomości po rozwiązaniu umowy
z MPWiK S.A.
imię i nazwisko/firma Przedsiębiorcy
adres zamieszkania/siedziby (ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
telefon kontaktowye-mail
CZĘŚĆ D Przedłożone dokumenty*
protokół zdawczo – odbiorczy, zawierający numer i stan wodomierza na dzień rozwiązania umowy, podpisany
przez Przekazującego – Odbiorcę usług oraz Przejmującego nieruchomość,
Uwaga: protokół zdawczo – odbiorczy należy złożyć w terminie do trzech dni od jego sporządzenia
inne dokumenty Odbiorca Usług oświadcza, że:
1.
działa za zgodą i wiedzą osób korzystających z nieruchomości po rozwiązaniu umowy,
2.
podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym na dzień złożenia wniosku w MPWiK S.A. w Krakowie,
3.
wyraża zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych przez MPWiK S.A. w Krakowie na potrzeby realizacji niniejszego wniosku.
Kraków, dn. czytelny podpis, pieczęć Odbiorcy usług/Pełnomocnika
*właściwe zaznaczyć
Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji S.A. w Krakowie
Adres: ul. Senatorska 1, 30-106 Kraków, Centrala: +48 12 42 42 300, Fax +48 12 42 42 322, Nr alarmowy: 994
e-mail: [email protected], www.wodociagi.krakow.pl
STRONA 2/2