Wzór wyniku badania nasienia

Dane Jednostki
data
Dane Pacjenta:
Nazwisko i imię:
PESEL:
Lekarz kierujący:
WYNIK BADANIA NSIENIA NR
DANE OGÓLNE
Liczba dni od ostatniej ejakulacji
Miejsce oddania ejakulatu (laboratorium, z zewnątrz)
Data i czas oddania ejakulatu w laboratorium
Czas dostarczenia ejakulatu z zewnątrz
OCENA MAKROSKOPOWA
BADANE PARAMETRY
Upłynnienie
min.
Objętość
ml
pH
Barwa (prawidłowa; nieprawidłowa)
Lepkość (prawidłowa; nieprawidłowa)
WYNIK
Wartość referencyjna*
<60 min.
≥1,5 ml
≥ 7.2
OCENA MIKROSKOPOWA
BADANE PARAMETRY
I
II
III
IV
Aglutynacja (stopień)
Koncentracja plemników
Całkowita liczba plemników w
ejakulacie
Ruch postępowy
Ruch całkowity
Brak ruchu
Żywotność
Plemniki o prawidłowej budowie
Wartość referencyjna*
WYNIK
< 10 plemników / aglutynat, wiele wolnych plemników
10-50 plemników / aglutynat, obecne wolne plemniki
> 50 plemników / aglutynat, pojedyncze wolne plemniki
wszystkie plemniki w aglutynatach, aglutynaty
połączone ze sobą
mln / ml
≥15 mln/ml
mln
≥39 mln
%
≥32 %
mln/ejakulat
≥12,5
(%)
≥40 %
mln/ejakulat
≥15,6
mln/ejakulat
mln/ejakulat
%
%
≥58 %
mln/ejakulat
≥22,6
%
≥4%
mln/ejakulat
≥1,6
Koncentracja komórek okrągłych
Koncentracja leukocytów peroksydazododatnich
mln/ ml
<5 mln/ml
mln/ml
<1 mln/ml
mln/ejakulat
mln/ejakulat
Uwagi: (np. czy stosowano dodatkowe procedury upłynniania nasienia, czy wirowano ejakulat, czy
znaleziono plemniki w osadzie, czy występuje agregacja, śluz itp.)
Podpis i pieczęć osoby wykonującej badanie
*Wartości referencyjne opracowane wg WHO 2010r.