oświadczenie - Urząd Gminy Żołynia

……………………..……
Miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
………………………………………………….…………
.…………..……………………………………………….
(imię i nazwisko i adres)
PESEL …………………………..………
1) Oświadczam, że jednoznacznie potwierdzam zgłoszony wcześniej udział w realizacji Projektu
realizowanego w ramach osi priorytetowej III. CZYSTA ENERGIA działania 3.1. Rozwój OZE
,,projekty
parasolowe”
Regionalnego
Programu
Operacyjnego
Województwa
Podkarpackiego na lata 2014-2020”, pn.: „Inteligentne zarządzanie energią w Gminie
Jawornik Polski, Hyżne i Żołynia poprzez budowę instalacji odnawialnych źródeł energii
w budynkach mieszkańców gmin” zgodnie ze złożoną wcześniej: Deklaracją udziału
w projekcie, Ankietą wstępną doboru instalacji OZE oraz Oświadczeniem – kryteria rekrutacji
1
w zakresie: [instalacja fotowoltaiczna, instalacja solarna, piec CO – wariant (wpisać właściwe)
1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
 Nie dotyczy (w przypadku modyfikacji proszę wypełnić punkt 2)
2) Modyfikuję mój zgłoszony wcześniej udział w realizacji Projektu realizowanego w ramach osi
priorytetowej III. CZYSTA ENERGIA działania 3.1. Rozwój OZE ,,projekty parasolowe”
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020”,
pn.: „Inteligentne zarządzanie energią w Gminie Jawornik Polski, Hyżne i Żołynia poprzez
budowę instalacji odnawialnych źródeł energii w budynkach mieszkańców gmin” w ten
sposób, że deklarowany udział w projekcie ograniczam do: (wpisać właściwe)
1………………………………………..
2………………………………………..
3………………………………………..
 Nie dotyczy
3) Tytułem kaucji zwrotnej udziału w realizowanym projekcie wynikającym ze złożonych
dokumentów, tj.: Deklaracji udziału w projekcie, Ankiety wstępnej doboru instalacji OZE oraz
Oświadczeniem – kryteria rekrutacji, zobowiązuje się w terminie do dnia 14.02.2017r. do wpłaty
kwoty:
1. Instalacji fotowoltaicznej - …………….…zł
2. Instalacji solarnej - ……………………….zł
3. Pieca na biomasę -………………….……zł
RAZEM: …………………………….…….zł, słownie:…………...………………………………….,
na konto Gminy Żołynia 37-110 Żołynia ul. Rynek 22, Bank Spółdzielczy w Żołyni
nr konta 66 9175 0000 2001 0001 6463 0064
tytuł wpłaty: KAUCJA OZE
wpłacający: Imię i Nazwisko i adres uczestnika projektu
1
Piec pelet + zrębka lub pelet + drewno lub pelet
4) Oświadczam że zostałem poinformowany, że w przypadku odstąpienia lub rezygnacji z
uczestnictwa w projekcie niniejsza wpłata– nie podlega zwrotowi.
5) Przyjmuję do wiadomości, że:
a. w przypadku nieuzyskania dofinansowania na realizacje projektu w/w kwoty
zostaną niezwłocznie zwrócone na konta beneficjenta
nr …………………………………………………………………………………………..
lub wypłacone w kasie Banku Spółdzielczego w Żołyni na ul. Rynek.
Beneficjent ostateczny
…………………………………
(data i własnoręczny podpis)
Wójt Gminy
…………………………………
(data i własnoręczny podpis)