iiiii - BIP - Urzędu Gminy i Miasta Koziegłowy

Rada Gmt"! i Miast' KOllBg\U~,
~2-350 KOZIEGlO": I
ul. Pl. MOllluszki IA
Zal!(cznik do Uchwaly Nr 313IXLV12014
Rady Gminy Miasta Kozieglowy
z dnia 25 wezdnia 2014r.
woi. slQsbe
POLA JASNE WYPELNIA WLASCICIEL NIERUCHOMOSCI. DUZYMI DRUKOWANYMI LlTERAMI
I
Numer PESEL
I I I I I
DEKLARACJA 0 WYSOKOSCI OPLATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
ROK
Podstawa prawn a:
Ustawa z dnia 13 wrzesnia 1996 f. 0 utrzymaniu czystosci i poTUtdku w gminach
(t.j , Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 z pozn. zm.), zwana daloj "ustaw!(".
Skladaj!(cy:
Wlasciciel nieruchomosci zamieszkalej, polozonej oa terenie Gminy iMiasta
Kozieglowy
Termill sktadania:
W ci~gu 14 dni od dnia zamieszkania pierwszego mieszkanca
W ci~gu 14 dni od dni., w kt6rym nast~i1y zmi.ny danych okreslonych w
deklaracii
A.ORGAN WLASCJWY DO ZLOZENJA DEKLARACJI
1. Nazwa i adres siedziby organu, do kt6rego nalezy ztozyc deklaracj t(:
BURMISTRZ GMINY I MIASTA KOZIEGLOWY PLAC MONIUSZKI 14,42 - 350 KOZIEGLOWY
B. OBOWli\ZEK ZLOZENIA DEKLARACJI
2. eel zlozenia deklaracji (zaznaczyc wlasciwy kwadrat)
o
o
zlozenie pierwszej deklaracji
korekta deklaracji (data zaistnienia zmian ................
•••• n
•••• )
C. PODMIOT ZOBOWIAZANY DO ZLOZENIA DEKLARACJI
3. Rodzaj podmiotu (zaznaczyc wlasciwy kwadrat)
0
0
wlasciciel
uzytkownik wieczysty
0
0
Id: 55EC7A II-C9E2-4087-B065-E7AD2D779696. Uchwalony
wsp6lwlasciciel
zarz'ldca nieruchomosci
D
inny
Strona 2 z 5
D. DANE lDE NTYFlKACYJNE
D. l. Podmiot nieruchornosci zobowillzany do zloieoia dekJaracji
4. Rodzaj podmiotu
D
skJadaj~cego dekla racj~
(zaznaczy'; wlasc iwy kwadrat)
osoba fiz yczna
5. Nazwisko
6. Pierwsze imix
7. PESEL
8. Data urodzeni a
9. Nr telefonu
10. Adres e -mail
D.2. Adres zamieszkania
II. Kraj
12. Woj ew6dztwo
13. Powiat
14. Gmina
15 . Ulica
16. Nrdomu
18. Miejscowosc
19. Kod pocztowy
20. Poczta
1 17. Nr lokalu
D.3. Adres do korespondencji - jesli jest inuy, nit adres zamieszkania z D.2.
2 \. Kraj
22. WojewOdztwo
23. Powiat
24. Gmina
25. Ulica
26. Nr dOOlU
28. Miejscowosc
29. Kod pocztowy
30. Poczta
127. Nr lokalu
D.4. ADRES NIERUCHOMOSCI, NA KT6REJ POWST AJA ODPADY KOMUNALNE
3 1. Kraj
32. Wojew6dztwo
33 . Powiat
34. Gmina
35. Ul ica
36. Nrdomu
38. Mjej scowosc
39. Kod pocztowy
40. Poczt.
1 37. Nr lokalu
41. Numer geodezyj ny nieruchomosci: .. . . .... •.... ..- .. . •....... . ........... ........ ... .. ... ................................
D.s. DANE DOTYCZACE PRZEDMIOTU OPLATY
NIERUCHOMOSC WSKAZANA W CZI\SCT D.4. JEST:
42.
D
zamieszkala
Id: 55EC7AII·C9E2·4087·B065·E7AD2D779696. Uchwalony
43 .
D
zamieszkiwana sezonowo
Strona 3 z 5
44. Oswiadczam, ze na terenie nieruchomosci wskazaoej w cz~sci D.S.
niniejszej dekJaracji odpady b~d~ gromadzone w spos6b selektywny
(zaznaczyc. wlaseiwy kwadrat).
DTAK
DNIE
45. Nieruchomosc wskazan'l w cz~sci D.S. potrzebuje wyposazyc w Dast~pujllcy pojemnik na odpady
zmieszane: (podac jaki)
pojemnik 0
o bj ~t ose i
120 litrow: .. ....
poj emnik 0
o bj ~t ose i
240 litrow: . . .... . .. ... szt.
.. " szt.
46.0swiadczam, ie odpady ulegaj~ce biodegradacji pochod~ce
z oieruchomo'ci oznaczooej w cz~'ci D.5.
b~d~ wykorzytywane
na wlasne potrzeby: (zaznaczyc wlaseiwy kwadrat)
D
D
T AK
NIE
47. Oswiadczam, ze oa tcrenie nieruchomosci wskazanej w ('~sci D.S.
nini.jszej deklaracji zamicszkujc (podac liezb~ os6b zamie s zkuj~eyeh
nieruchomosc):
48. Wypelniajq osoby, ktare w cz~sci D.S. zaznaczyly poz. 43
Oswiadcza01, ze odpady komunalne powstajttsezonowo w okresie od .... ... ... ........ ..... do .. .
E. OSWIADCZENIE I POD PIS SKLADAJJ\CEGO DEKLARACJ1j!
Pouezony la 0 odpowiedzialnosei karnej skarbowej z art. 56 § I kodeksu karnego skarbowego (Dz.V. z 2007 r.
Nr III , poz. 765) . podatnik, ktary skladajlLe organowi podatkowernu, innemu uprawnionernu organowi lub
piatnikowi deklaraej~ lub oswiadezeoie, podaje oieprawd~ lub zalaja prawd~ alba nie dopeloia obowi~zku
zawiadomienia 0 zmianie obj~tych nimi danych, przez co naraia podatek na uszczuplenie. podlega karze
grzywny do 72 stawek dziennyeh albo karze pozbawienia wolnosci, albo obu tym karom l~eznie.
Oswiadczam, ze powvzszc dane sa zgodnc z prawda.
(Miejseowosc, data)
•
•
•
(ezytelny podpis skladaj'lcego z podaniem imienia i nazwiska)
POUCZENIE
Niniejsza deklaracja stanowi podstaw~ do wystawienia tytuJu wykon3\'yczego.
W przypadku zmiany danych b~d~cych podstawa ustalania wysokosci nale:inej oplaty z.
gospod.rowanie odpadami komunalnyrni lub okreslonej w dcklaracji ilosci odpad6w
komunalnych powstaj~cych na danej nieruchomosci wlasciciel nieruchomosci jest obowhtzany
zlozye now~ deklaraej~ do Burmistrza Gminy i Miasta Kozieglowy w terminie 14 dni od dnia
nastllpienia zmiany.
Wlaselciel nieruehomo'ci jest obowi:lzany zlozye deklaracj~ do Burmistrza Gminy i Miasta
Kozieglowy 0 wysokosci oplaty za gospodarowanie odpadami kornunalnyrni w terminie 14 dni od
dnia zamieszkania oa danej nieruc-homosci pierwszego mieszkanca lub powstania na danej
nieruchornosci odpad6w kornun.lnych.
Id: 55EC7AII -C9E2-4087-B065-E7AD2D779696. Uchwalony
Strona 4 z 5
ADNOTACJE ORGANU:
Hada
~mlnl. Mla,!l Kom&to~l.
42-350 «OZIEG,OW\,
Ill. PL MomUBzki )1
WOj.
SlQski~
PRZEW~
O\JIC2ACA
Gm,ny
'I
's
Joat .!- .
Id: 55EC7AII-C9E2-4087-B065-E7AD2D779696. Uchwalony
RAOY
KOzieglowy
dziejczyk
Strona 5 z 5