Wzór - Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami

NIEBIESKIM
KOLOREM
D-z
I
l^lZ0R
DEKLARACJA
O wYsoKoScI oPLATYzA GosPoDARowAIuEoDPADAMIKoMI]NALI\IYMI
DLA NIERUCHOMOSCI,NA KTOREJ ZAMIESZKUJA MIISZKANCY
Usrawa
z l3 wc€lnia1996r o utrztreiu c4stoicii pozqdk!* BniD&b(Dz.U.2 2012r. pd,391zp6h, e)
WrJcicielonieruchomoscir,
nakt6rj zmi€szkuj4ni€s2kancy
w bflniedu ustasyo utn}maniuczystosci
i Dozadh v F)inrch
D€klmcjl nalezy zlozya v reminie 14 d.i od dnia mi€szlcria nd dsej nieruchomoici pieNsdgo iieszkriM lub po*tmia nr ddq
nieruchonoSciodpad6w konunalnych. W pzypadku zm'ey ddych bedqcycfipodstaw4ustahnia rysokoaci nal€hcj oplaty qlaacicie
ni€tuchonoici jest obo*iqzny ,ozyc nawad€kldacje s tminie 14 dni od dnid nAlapienia zmiey,
Urz{d Mi.jrki w ltrasilkowic - nl. Eidostorks 7t 16410 Wa3ilLdr
A. CIL ZL OzENIA DEKLARACJ (zdmczya tylko jedno, rrricise
n
XJ
pole)
pownuia
Dara
obor,a,ku
oprao. l-Tl
zbroniedekladci
i (pieNsza
dekldacja)
lzld
zmioadaiychwdekrdacji
n
wysaiiircieobowiazku
oplaty
E
Korektad€krtrrcji
o"""yg^'e.'uot""'q'r.,.pr",yff]
a"fT-l
ote. kroreokoretlaootycry: odJ-I
A. DANESKLADAJACEGODDKLARACJ{ (zrznczya lyllo j.dno, {l..ciwe pole)
I Foma wladania(2@nacz),.qlajciwe pole)
[l
E
n
wrx"i.i.r
wspdlwraiciciel
r - dotlczy wvhczineosdbfizvcznvch
). NUw$ko' / Nwa
tr
Zarzqdca
ni€ruchonolciwsp6lnej
tr
n
Innypodmiotwladajqcy
nieruchomoSciq
'***
lsz
Ttr?'.',TAbb
r* - dotvca svlscznieosObDn*ny.h i i.rlq6l.korurniacvinlch
pelnai.
KO\^/AL'KI
. Identyfikatorpodatowy
ni.boli.dlhcvch osobo*osciorrwr.i
6. Tcloroi, adlcsemail (nieoboai{zkow
5. IdentyfikabrREGON.*
9t 748 oo o\)
fT_-] fTt
ADRf,S ZAMIXSZXANIAi
/ AI}R.ES SIEDZIBY**
t."n;'*"",uy4gtLKfu
4( -o to
'u"'blALo>Tocv^
12.Poczla
,Ji5 tLLOt-)
T
t) Kai
lc>e slz rt
J
- jetcli inny,ni, drcs zrni.szkrni!/ siedziby
D. ADRISDOKORESPONDENCJI
z czesci
C.
20 Knj
f,. DANEDOTYCZACDNIDRUCEoMOSCI- M kr6.cj po*strj4 odprdykomur.trc
JIZELI DEK-ARAC.'A DOTYCZY WIECEJ NIZ JEDNEJ NIERUCHOMOSCI,
DO DEKLARACJINALEZY DOLACZYC Z&{CZNIK
w pRZypADKU
TyLKoJEDNEJ
NIERUcHoMoSct
NALEzywypELNtCpoz.2t - 27w czEscl E l
E t. PoLoZENtENIERUcHoMoScI
2l M'cls(u"o4d
,fi>rLt4dd
25.Kodea.ztoe
4€
_O4.O
"
u"'" (|LoSTo
LvA
b
'u
""'" (--r4btL k d,J
5
T
2?. Nr geodezy.jny 1v padh
bnru ii ponCrMso)
E 2 ,D A N tc t t 4 R A K l L R y z u J A c E
NtERUcHoltoSf
2lt l.iczbaosdbamieszkatych
3
(zfuaczyt lylkojedno-wlaiciwcpok)
29 Sposbb
zbieraniaodpad6w
[|
"r.kt*.
!
A-Z
"i"*r.*r.-i.
STRONA12
F. OPLATA Z.\ COSPOD ROWANIf, ODP,{DAMI KO]IIIINAT,NYMI
UWACA! \\ nrzrpadkuzmidnyd ych bed4cFhpodsrasirulaioiia pysokoicinalezneloplatyzr gospodtrowaiieodpadafrikomunalnyni( w qm d6ny
po{stajacychn. dmej nieruchomo6ci.
wlalciciel
netody lstalcnir oplalt otu zhiany srawkioplaty)lub okrellonej!v dsklancji iloici odpaddNkomunalnyoh
v
odpaddi komunalnymi
nioruchomosci
rv rcaminic14 dni od dnia ndtapieniazmi!n!. Opllta 2a eospodaroweie
oboNivanyjest ziozyenol4 deklaraojQ
zmieDionei
slrsokoiciuisz.zasic zanriesiac.
zmilnr
w klbrrn Dastanila
Rodz.jgospodarstwa
dono*egor
t0
ll
4
ll
l2
" 4 q
"
l7
lll
'"
(sumazpozycjii2.35i l8) [Trrnicsqcl
L4cznak\$tr oplatynriesiecznej
4,
4q
pzez 3 ) Izllksrnall6
z poT.lcii39 nalcr) ponnloz.vc
Ollataklannlna (krvora
l:
L , l l \ l O R v \ ( . r . \o , , r l 1 r Z N l L t c H ( d o n i t r i c j v 0d! r H , r r c j i d o l d ( / o n o
DEKLARACJq
sKLADAJAcEco
I poDptsosoBvsKt,ADA.r4c[.t
D[I{L,{R,\CU/osoBYRDPREZENTIiJ^CEJ
H.osrrraDczDNtE
np. czlonektuprcrciltcji wskumy w KRS, opiokll
skladajnccgo
'no7c byi ledlnie osobdoprarvrionado Eprezenlow.nia.
Osobareprczcnruricq
dcNlaraciq
prasnt. pclnomocnilokreslony
rv l)elnonocnicLNic
Ol$i!dcz.'n,rc todanepze2e Dnic dane!4 4odmz pra*d:t, Jcatcnlwisdomjt! odpoti.d?illnosci zt podrniedanychticzgodny.hz rzeczyristosci4.
.ll l)ala NtNlrr.nra dcklea..ti
4o al.Za19
42 C/yrcln! p.d[is/ Ndpisy{z podrtricminicni{ i nazwhka:piccT4l(aosohyuno*aznronct
_r,
-
I
I
o
Jto c-:aLS lce
J.-
I. FOTJCZENII
Dcklarlcjlshnor'ipods|aryfdoryyshRicni{tt[hIl|J.ko[,$
s ,dnrinisr|r.ji (Dz, U. z 2012 | Daz. l0l5, z D6tr,.f,.),
t. oBJASNt[\h
* zap4dzichrhnzykoRrniu.atrkze innepodnnoly\vladli4cenieruchonrolci4
2 Zgodric7 an 8t u(ary-7 dnia 29 sicrnnia1997r
prlcryn korckq
zlolrirc Iircinrcgouzaadnicnra
podatkowa
( DLtt 72012t toz 749z poln znr ). wru r korckl4dekldacjiniczb0dnelst
Ordynacra
@em os6b
przczosobe
lokallub zesDol
nieszkaiacych
srmodTielnrc
zdmicszkuiaca
gospo
3 - l,oprzez
dabrso donros!nalczyroztrnie!gostodarst{opro\v.dzonc
siq.trk dvnic2 osobr,k6rc maj4nrncf.rva do zi'nl.\?kiw,Dia* l.krh:
spokrc\yoLon)ch
LubnirspokB\rrionlch\rspnlniqurzynruiqc)ch
- nrdc sospodrnso dlnroqc roztrmiesqpr /lo SosNdart\rodorno\v.rkladai4ca
ra 7 | osobi'.
donro\ve
ski ldil]cosieznicninlciniz2 o56bitrreNi90cini2l os6b,
iroiiicsosnodrN$dd.r1o\rc tuTDniicsiTtr^zlo gospodarsrs.
- dutu gonhdxal\o domorr - ronmis siqpz,lo gosoodatsNro
siqI ni. Jnnrqnil4 osnh
domo\uskladaiacc
1 Sr!\!kr.plarr-.krcilona* (
lstalatrrasla\rkr
lc opl ]
r przy $lbotc seleklavnelzbi6rki
w prypxdktr \rrboru nretodrrieselckt_vwncso
zbicraniaodpador loJn!trahrtchnalc,,yrvyhradslaskq podsla$orv4.
odpadn\rkonrtrrrhrluh
nnlczyrv]bdi sld$kqobri2onq
se1ekl!\v|cz1rjcr.njcodpaddlltd|c/'rro1ullicil'e2gmnradz.n]ctloddzielnychpojc|nnikach
ulr/iNanirczlsloiciiporzqdkuratetenieOnnivWasilkdw
2gnrt! .dpd!suche i odpadlmokro /-godiic7ltc-eulnmrncnl
5'w)|ic^nLt[\o|\oplilys1lnoq1|ocZ,nlic1jtD.s7.ztg.lnych8os|x]d$|\ydonlo$ychi
ludj Mierskie$ $tB
UchNaLc
s odneplchlsaftahrych- bcz wcntrnit - n!
i }yk./rna rv poz :19platna.iesr
6 Miciccznn oph|l z. gospodfo\rinicodpadamtkonrunatnrniobricTona
w]a.cn\)..chtDckUr4duMi9Dtlego\r\vrsj|kow]c(p.ze|e$.1Ypl!(a)lub\YkasicL]9duMicjskjcgo1vwt\iLkorYic(podaja
poN{litlodlrdJ-konIna]nc).w19'nnnrhoklcj]onlchwuchrYa]cltadyMieiskielqwasi1koNic
- d. li nirca b. zit lks.aal.
d. li cz.tu br a ll ksdt.l.
- do l5 sftrd a hr.7alv k\Ymali
- do 15rvrzcsnubr. ^llllsanil.
K. ADNO'I,\C,' IJORCANT]
S1RONA2/2