(miejscowość, dnia) Zgłoszenie zamiaru przeprowadzenia zab
Transkrypt
(miejscowość, dnia) Zgłoszenie zamiaru przeprowadzenia zab
LUBELSKI WOJEWÓDZKI INSPEKTOR JAKOŚCI HANDLOWEJ ARTYKUŁÓW ROLNO-SPOŻYWCZYCH ul. Nowy Świat 3, 20-418 Lublin .................................................................. (miejscowość, dnia) Zgłoszenie zamiaru przeprowadzenia zabiegu wzbogacania1 A. Dane identyfikacyjne podmiotu: 1. Podmiot wyrabiający wino gronowe lub moszcz gronowy (nazwa lub imię i nazwisko) 2. Forma własności (właściwe zaznaczyć) Osoba prawna osoba fizyczna 3. NIP 4.PESEL 5. REGON 6. Adres 7. Kod pocztowy - 8. Poczta 9. Gmina 10. Powiat 11. Województwo 12. Telefon 13. Faks 14. E-mail 1 WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI F-2/GNK-01-IR-02, wydanie 1 z dnia 19.09.2008r. str. 1/3 15. Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli jest inny niż w pkt. 6) 16. Nr rejestracyjny podmiotu w CRP2 B. Dane dotyczące miejsca przeprowadzania zabiegu wzbogacania 17. Adres miejsca wyrobu wina gronowego lub moszczu gronowego 18. Kod pocztowy - 19. Poczta 20. Gmina 21. Powiat 22. Województwo 23. Telefon 24. Faks 25. E-mail C. Dane dotyczące procesu wzbogacania 1. Data rozpoczęcia czynności - - (dd-mm-rrrr) 2. Opis produktu poddawanego wzmacnianiu (właściwe zaznaczyć): świeże winogrona moszcz gronowy moszcz gronowy w czasie fermentacji nowe wino w czasie fermentacji wino 3. Opis użytego produktu lub procesu stosowanego do wzmacniania (właściwe zaznaczyć): 2 Numer rejestracyjny w Centralnym Rejestrze Przedsiębiorców przyznawany przez Agencję Rynku Rolnego F-2/GNK-01-IR-02, wydanie 1 z dnia 19.09.2008r. str. 2/3 sacharoza zagęszczony moszcz gronowy oczyszczony zagęszczony moszcz gronowy częściowe zagęszczenie łącznie z odwróconą osmozą częściowe zagęszczenie w wyniku schłodzenia 4. Dodatkowe informacje dotyczące produktu lub procesu stosowanego do wzmacniania Imię i nazwisko osoby dokonującej zgłoszenia ………………………………………………... …………………… Miejscowość, data …………………………………… podpis F-2/GNK-01-IR-02, wydanie 1 z dnia 19.09.2008r. str. 3/3