miejscowość, dnia - Wojewódzki Inspektorat Inspekcji Handlowej w

LUBELSKI WOJEWÓDZKI INSPEKTOR
JAKOŚCI HANDLOWEJ ARTYKUŁÓW
ROLNO-SPOŻYWCZYCH
W LUBLINIE
ul. Nowy Świat 3, 20-418 Lublin
..................................................................
(miejscowość, dnia)
Zgłoszenie zamiaru przeprowadzenia zabiegu wzbogacania1
A. Dane identyfikacyjne podmiotu:
1. Podmiot wyrabiający wino gronowe lub moszcz gronowy (nazwa lub imię i nazwisko)
2. Forma własności (właściwe zaznaczyć)
Osoba prawna
osoba fizyczna
3. NIP
4.PESEL
5. REGON
6. Adres
7. Kod pocztowy
-
8. Poczta
9. Gmina
10. Powiat
11. Województwo
12. Telefon
13. Faks
14. E-mail
1
WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
F-2/GNK-01-IR-02, wydanie 1 z dnia 19.09.2008r. str. 1/3
15. Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli jest inny niż w pkt. 6)
16. Nr rejestracyjny podmiotu w CRP2
B.
Dane dotyczące miejsca przeprowadzania zabiegu wzbogacania
17. Adres miejsca wyrobu wina gronowego lub moszczu gronowego
18. Kod pocztowy
-
19. Poczta
20. Gmina
21. Powiat
22. Województwo
23. Telefon
24. Faks
25. E-mail
C.
Dane dotyczące procesu wzbogacania
1. Data rozpoczęcia czynności
-
-
(dd-mm-rrrr)
2. Opis produktu poddawanego wzmacnianiu (właściwe zaznaczyć):
 świeże winogrona
 moszcz gronowy
 moszcz gronowy w czasie fermentacji
 nowe wino w czasie fermentacji
 wino
3. Opis użytego produktu lub procesu stosowanego do wzmacniania (właściwe zaznaczyć):
 sacharoza
2
Numer rejestracyjny w Centralnym Rejestrze Przedsiębiorców przyznawany przez Agencję Rynku Rolnego
F-2/GNK-01-IR-02, wydanie 1 z dnia 19.09.2008r. str. 2/3
 zagęszczony moszcz gronowy
 oczyszczony zagęszczony moszcz gronowy
 częściowe zagęszczenie łącznie z odwróconą osmozą
 częściowe zagęszczenie w wyniku schłodzenia
4. Dodatkowe informacje dotyczące produktu lub procesu stosowanego do wzmacniania
Imię i nazwisko osoby dokonującej zgłoszenia ………………………………………………...
……………………
Miejscowość, data
……………………………………
podpis
F-2/GNK-01-IR-02, wydanie 1 z dnia 19.09.2008r. str. 3/3