Załącznik 1- c ........................................................ Imię i nazwisko

Zał cznik 1- c
........................................................
Imi i nazwisko
O WIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM Z DZIAŁALNO CI GOSPODARCZEJ OSÓB
ROZLICZAJ CYCH SI NA ZASADACH OGÓLNYCH NA PODSTAWIE PRZEPISÓW
O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
O wiadczam, e w roku kalendarzowym ................................. uzyskałem/am
1) Dochód (netto)1
........................................zł
2) Przychód
........................................zł
3) Koszty uzyskania przychodu
........................................zł
4) Nale ny podatek dochodowy od osób fizycznych
........................................zł
5) Składka na ubezpieczenie społeczne odliczona od podatku
........................................zł
6) Składka na ubezpieczenia zdrowotne odliczona od podatku
........................................zł
...............................................
...........................................................
Miejscowo , data
Podpis osoby składaj cej o wiadczenie
POUCZENIE
W przypadku osób rozliczaj cych si na zasadach ogólnych nale ny podatek dokumentuje si za wiadczeniem
z urz du skarbowego o wysoko ci nale nego podatku.
1
za dochód uznaje si przychody podlegaj ce opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób
fizycznych pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, nale ny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne nie
zaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenia zdrowotne.