Pan Mariusz Domański Dyrektor II Liceum Ogólnokształcącego z

Słupsk, …………………………
Pan Mariusz Domański
Dyrektor II Liceum Ogólnokształcącego
z Oddziałami Dwujęzycznymi im. A. Mickiewicza w Słupsku
Podanie do klasy zerowej – rok szkolny 2011 / 2012
Proszę o przyjęcie mnie do klasy zerowej II Liceum Ogólnokształcącego
z Oddziałami Dwujęzycznymi im. Adama Mickiewicza w Słupsku, tworzonej
w ramach przynaleŜności szkoły do Towarzystwa Szkół Aktywnych.
1. Nazwisko................................................
Imiona...........................................................
2. Adres do korespondencji:
Kod pocztowy .........-......................... Ulica, nr ........................................................
Miejscowość .................................... Telefon ..........................................................
3. Uczęszczam do Gimnazjum Nr ........ w .........................................do klasy…..…
4. Pierwszy przedmiot wybrany z języków: angielskiego, francuskiego, rosyjskiego
(podaj dwie propozycje zaczynając od języka, którego chciał(a)byś uczyć się
najbardziej. Obok podkreśl, czy chcesz kontynuować jego naukę, czy zacząć od
podstaw):
1. język ............................... (kontynuacja / od podstaw)
2. język ............................... (kontynuacja / od podstaw)
5. Drugi przedmiot wybrany spośród: języka polskiego, historii, WOS (podaj trzy
propozycje zaczynając od przedmiotu, którego chciał(a)byś uczyć się najbardziej):
1. .....................................................
2. .....................................................
3. .....................................................
6. W klasie pierwszej/drugiej gimnazjum uzyskałe(a)m średnią: .................
(średnia wyliczona ze świadectwa ukończenia pierwszej/drugiej klasy gimnazjum
uwzględniająca
tylko
przedmioty
obowiązkowe
z
pominięciem
religii/etyki;
zaokrąglenie do dwóch miejsc po przecinku – koniecznie załącznik – kserokopia
świadectwa)
7. JeŜeli jesteś laureatem lub finalistą konkursu przedmiotowego, na etapie co najmniej
wojewódzkim, organizowanym przez Kuratora Oświaty, wpisz jego nazwę i podaj
osiągnięty rezultat:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
(konieczny załącznik – kserokopia odpowiednich zaświadczeń)
8. Ponadto dołączam inne załączniki dokumentujące moje sukcesy ( np.
kserokopie zaświadczeń o nagrodach, wyróŜnieniach, uczestnictwie w konkursach)
........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Podpis rodzica (opiekuna)
.......................................................
podpis kandydata
…………...........................