formularz zgłoszeniowy na staż

Załącznik nr 1 do Regulaminu Staży
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA STAŻ
w projekcie „Pewniak na rynku pracy – poszukiwane na rynku pracy specjalności na studiach II stopnia na
kierunku Informatyka”, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu
Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet IV: „Szkolnictwo wyższe
i nauka”, Działanie 4.3. Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni w obszarach kluczowych w
kontekście celów Strategii Europa 2020, numer umowy o dofinansowanie zawartej z Narodowym Centrum
Badań i Rozwoju z siedzibą w Warszawie przy ul. Nowogrodzkiej 47 a: UDA-POKL.04.03.00-00-063/12-00.
Imię/imiona .........................................................................................................................................................
Nazwisko ……………...……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia ………..………………………..…………………………………………....................................................
Adres ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(należy podać adres stałego miejsca zamieszkania i adres do korespondencji, jeżeli jest inny)
Nr i seria dokumentu tożsamości ………………………..………………………...………………………………………………………………
Nr PESEL ..............................................................................................................................................................
Nr konta bankowego ……….………………………………………………………...………………………………………………………………….
Nr telefonu ……………………………………………...……………………………………………………………………………………………………
Adres email ……………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..
Kierunek studiów, rok, nr indeksu ...………………………………...………………………………..............................................
………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………..
Specjalność ………………………………...………………………………………………………………………………………………………………..
Średnia ocen ………………………………...……………………………………………………….........................................................
(w semestrze zimowym 2014/2015)
Znajomość języków obcych ………...………………………………………………………………....................................................
(należy wskazać język i poziom znajomości)
...................................................
(data i własnoręczny podpis kandydata)
Załączniki:
1. kserokopia legitymacji studenckiej,
2. kserokopia karty EKUZ lub równorzędnego ubezpieczenia,
3. kserokopia ubezpieczenia NWW lub równorzędnego (np. Euro26).
Strona 1 z 1