FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU „KULTURALNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO PROJEKTU „KULTURALNY SENIOR”
dla osób w wieku 60+
Dane uczestnika
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
Miejsce
zamieszkania:
Powiat:
Telefon
komórkowy:
Telefon
stacjonarny:
Adres mailowy:
Wiek:
Zaznacz „x” formy uczestnictwa:
☐
„Bony Kultury”: 3 wejściówki na dowolny seans filmowy (do wykorzystania
do 15 grudnia 2016r.) - odpłatne 10 zł/os.
☐ Wyjazd do Filharmonii im. Karola Szymanowskiego w Krakowie (planowany
termin wyjazdu sierpień-listopad 2016r.) -odpłatne 20 zł/os.
☐ Wyjazd do Teatru w Krakowie (planowany termin wyjazdu sierpień-listopad
2016r.) - odpłatne 20 zł/os.
☐ Wyjazd do Opery Krakowskiej (planowany termin wyjazdu sierpień-listopad
2016r.) - odpłatne 20 zł/os.
Formularz należy złożyć w biurze Stowarzyszenia Sursum Corda w Nowym Sączu,
przy ul. Zakościelnej 3 (czynne pon.-pt., w godz. 9.00-17.00)
lub przesłać na adres mailowy: [email protected]
Kontakt: Katarzyna Leśniak tel. 533 220 063; Biuro Sursum Corda tel. 18 540 40 40
………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………….…
miejscowość, data
podpis kandydata
Proszę odwrócić ->
Projekt współfinansowany ze środków Rządowego Programu Na Rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na
lata 2014-2020
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
Wyrażam chęć uczestnictwa w projekcie pn. „Kulturalny senior”,
realizowanym przez Stowarzyszenie Sursum Corda.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(z późn. zm.) w zakresie realizacji projektu „Kulturalny Senior”.
Administratorem danych osobowych jest Stowarzyszenie SURSUM
CORDA z siedzibą w Nowym Sączu, ul. Zakościelna 3, 33-300 Nowy
Sącz. Zastałam/em poinformowany, iż zgoda na przetwarzanie moich
danych osobowych jest dobrowolna, a także o przysługującym mi
prawie dostępu do moich danych osobowych i ich poprawiania.
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Rekrutacyjnym
są zgodne z prawdą.
Oświadczam, iż zapoznałam/em się z Regulaminem
i uczestnictwa w projekcie i przyjmuję go do wiadomości.
rekrutacji
………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………….…
miejscowość, data
podpis kandydata
Projekt współfinansowany ze środków Rządowego Programu Na Rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na
lata 2014-2020