Konkurs o tytuł Bytomskiego Anioła Wolontariatu roku 2016

Konkurs o tytuł Bytomskiego Anioła Wolontariatu roku 2016
FORMULARZ
ZGŁOSZENIOWY
Nazwa organizacji / instytucji zgłaszającej kandydata do nagrody lub potwierdzającej jego
działalność
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Adres, telefon, e-mail organizacji /instytucji
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Osoba reprezentująca organizację w kontaktach z organizatorami konkursu:
adres, telefon, e-mail
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Imię i nazwisko kandydata lub grupy wolontariuszy (adres/-y, telefon/-y, e-mail)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Krótka charakterystyka kandydata/grupy wolontariuszy wraz z opisem dotychczasowych
działań na rzecz bytomskiej społeczności i środowiska
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Uzasadnienie zgłoszenia kandydatury / grupy wolontariuszy (max. 5000 znaków)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Załącznikiem do niniejszego zgłoszenia jest zdjęcia kandydata.
Kandydaci do nagrody wyrażają zgodę na przetwarzanie ich danych osobowych przez organizatorów
konkursu w sprawach dotyczących jego realizacji, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych.
................................................
................................................
Data i podpis osoby zgłaszającej
Podpis kandydata
Formularz zgłaszający należy do 21 listopada 2016 r. godzina 16.00 (listownie, osobiście) 23.59 (e-mailowo)
-
złożyć osobiście: w Referacie Obsługi Klastra Rewitalizacji i Współpracy z Organizacjami Pozarządowymi
przy Rynku 26/5, 41-902 Bytom
lub przesłać
-
listownie na adres: Referat Obsługi Klastra Rewitalizacji i Współpracy z Organizacjami Pozarządowymi
Rynek 26/5, 41-902 Bytom
-
e-mailowo w formie scanu na adres: [email protected]