1. Wniosek o przydział lokalu mieszkalnego.

.........................................................................
Nr sprawy: .........................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
Data wpływu: .....................................
........................................................................
(adres: ulica, nr domu, nr mieszkania)
Telefon:
Złocieniec , dnia ................. 20...... r.
DO KOMISJI MIESZKANIOWEJ W ZŁOCIEŃCU
I. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO
Proszę o przydzielenie mieszkania:
KOMUNALNEGO, SOCJALNEGO, NA ZASADACH CZYNSZU UWOLNIONEGO ZAMIANĘ
MIESZKANIA *
dla wnioskodawcy:
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH
I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA
Dane osoby składającej wniosek
Imię i nazwisko, numer PESEL,
oraz dla niżej wymienionych osób:
Lp
Imię i nazwisko
Rok
urodzenia
Rodzaj stosunku
łączącego wnioskodawcę
ze wskazaną osobą
Status zawodowy
(pracujący, emeryt,
uczeń)
2
3
4
5
.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Prośbę swą motywuję następująco: .......................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Jednocześnie informuję:
1. Najemcą mieszkania, w którym zamieszkuję jest Pani/Pan ............................................................
2. Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione w powyższej tabeli
3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest w dyspozycji ...........................................................................
4. Mieszkanie:
a) położone jest w budynku mieszkalnym, użytkowym przeznaczonym do rozbiórki, naprawy,
przebudowy*)
b) jest rozkładowe – przechodnie*)
c) składa się z .................................. pokoju(ów) o powierzchni każdego pokoju: 1 ..................m2,
2 .......................... m3 , 3 ................................m2 , 4 ............................. m2, 5 ..........................m2,
oraz kuchni o powierzchni ................................. m2.
5. Mieszkanie zajmowane jest:
a) samodzielnie*)
b) wspólnie, w następujący sposób
Lp.
Pokój lub kuchnia
o pow. m2
Imię i nazwisko
Liczba zamieszkałych osób
Uwagi
1
2
3
4
5
1.
2.
3.
4.
5.
Kuchnia użytkowana jest samodzielnie – wspólnie*) przez : ...............................................................
................................................................................................................................................................
.II. POTWIERDZENIE JEDNOSTKI ZARZĄDZAJĄCEJ LOKALEM
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Złocieniec, dnia ....................20......... r.
......................................................................
(pieczątka i podpis)
III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA W OKRESIE OSTATNICH PIĘCIU LAT
Lp
Imię i nazwisko
Miejsce zamieszknia (adres)
Okres zamieszkania
(od - do)
1
2
3
4
1
2
3
4
5
IV.
Majątek
(należy wpisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł prawny (np. własność, użytkowanie
wieczyste); jeżeli przedmioty wchodzące w skład majątku są przedmiotem współwłasności lub współużytkowania
wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lub zaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego
małżeńską wspólnością majątkową)
Nieruchomości
nieruchomość przeznaczona do stałego zamieszkiwania przez wnioskodawcę (nieruchomość zabudowana
domem mieszkalnym lub mieszkanie)
(należy podać adres, powierzchnię działki, domu, mieszkania w m2 i szacunkową wartość)
nieruchomość rolna
(należy podać adres, powierzchnię w hektarach, szacunkową wartość i sposób rolniczego wykorzystania; jeżeli
nieruchomość stanowi gospodarstwo rolne, należy wskazać osobno powierzchnię gruntów rolnych i leśnych, liczbę
budynków, liczbę i rodzaj urządzeń służących do produkcji, liczbę i rodzaj inwentarza żywego)
inne nieruchomości
(należy podać adres, powierzchnię w hektarach lub w m2, szacunkową wartość i sposób wykorzystania)
Pozostały majątek
oszczędności
(należy wpisać wartość nominalną i walutę kwot znajdujących się na rachunkach bankowych oraz posiadanych
zasobów pieniężnych w gotówce)
papiery wartościowe i inne prawa majątkowe, np. udziały, polisy inwestycyjne, jednostki uczestnictwa w
funduszach inwestycyjnych, polisolokaty
(należy wpisać rodzaj i wartość nominalną lub szacunkową)
wierzytelności
(w przypadku wierzytelności pieniężnych należy wpisać należność (kwotę pieniężną) przypadającą od innej osoby
lub osób oraz termin, w jakim powinna być zapłacona; w przypadku wierzytelności niepieniężnych należy podać
obowiązek niepieniężny, który ma spełnić inna osoba lub osoby, jego wartość szacunkową i termin jego spełnienia;
należy także wskazać sposób zabezpieczenia wierzytelności, np. weksel, hipoteka, przewłaszczenie na
zabezpieczenie)
inne przedmioty wartościowe (ruchomości) o wartości wyższej niż 5.000 zł, np. samochody i inne pojazdy
mechaniczne, maszyny, urządzenia elektroniczne, biżuteria, sprzęt RTV i AGD
(należy wpisać nazwę, rodzaj/typ, rok produkcji oraz szacunkową wartość każdego przedmiotu odrębnie)
Dochody i źródła utrzymania wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym (za okres 12 miesięcy roku poprzedniego)
(należy wpisać odrębnie dla każdej osoby wszystkie dochody brutto i źródła utrzymania np. z tytułu wynagrodzenia za
pracę, emerytury, renty, działalności wykonywanej osobiście - w tym z wykonania umów cywilnoprawnych, pełnienia
obowiązków społecznych lub obywatelskich, zasiadania w zarządach, radach nadzorczych i komisjach osób
prawnych, z praw autorskich, pokrewnych, praw własności przemysłowej oraz innych praw twórcy, z najmu,
dzierżawy, dywidend, dopłat do produkcji rolniczej i działów specjalnych produkcji rolnej, alimentów, zasiłków ze
świadczeń pomocy społecznej w tym: zasiłków rodzinnych, świadczeń pielęgnacyjnych i zasiłków pielęgnacyjnych )
Imię i nazwisko
Z jakiego tytułu
Dochód roczny brutto
(należy podać wysokość dochodu i właściwy
okres rozliczeniowy)
1
Wnioskodawca
2
3
Zobowiązania i stałe wydatki
(należy wpisać np. kredyty, pożyczki, raty leasingowe, alimenty, czynsze najmu, dzierżawy, koszty ponoszone na
mieszkanie, opłaty za media, koszty leczenia, rehabilitacji, ubezpieczenia majątku)
WYMAGANE DOKUMENTY:
1. PiT,
2. orzeczenie o niepełnosprawności lub inne zaświadczenie potwierdzające długotrwałą,
przewlekłą chorobę.
Oświadaczam, że moje zaległości z tytułu czynszu mieszkaniowego, na dzień złożenia
niniejszego druku wynoszą .............................
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych i innych zawartych w powyższym
wniosku dla potrzeb niezbędnych do rozpatrzenia wniosku o przydział lokalu mieszkalnego
(zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia1997 roku o ochronie danych osobowych; tekst
jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).”
Uwaga:
Niniejszy wniosek należy aktualizować co roku do dnia 31 stycznia. W przypadku
braku aktualizacji wniosku nie będzie on rozpatrywany.
Istotne zmiany dot. np.: stanu rodziny, stanu zdrowia, dochodu itp. należy aktualizować na
druku aktualizacyjnym i złożyć niezwłocznie w sekretariacie Zakładu Gospodarki
Mieszkaniowej Sp. z o.o. w Złocieńcu ul. Piaskowa 1
Świadoma(y) odpowiedzialności karnej, oświadczam, że podane dane w powyższym
wniosku są prawdziwe.
*) niepotrzebne skreślić
.....................................................
(podpis czytelny)
V. SPOSÓB ROZSTRZYGNIĘCIA I UZASADNIENIE
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Złocieniec, dnia
20......... r.
(podpis)
VI. ADNOTACJE O OSTATECZNYM ZAŁATWIENIU SPRAWY
1. Pani/ Panu ...........................................................decyzją z dnia ...............................................
zostało przydzielone mieszkanie nr ............w domu nr ............ przy ulicy.................................
.......................... w ............................... kategorii M - ................ składające się z .......... izb
o powierzchni uzytkowej ....................... m2,, w tym pokoju(ów) o powierzchni ...................
m2,
2. Wniosek Pani/Pana ..................................................................... o przydziale mieszkania
został załatwiony odmownie, o czym wnioskodawcę powiadomiono pismem
nr .................................. z dnia .............................................
Data ................. 20....... r.
......................................................
(podpis)
VII. OPINIA O WARUNKACH LOKALOWYCH LUB INNE UWAGI
Data ................. 20........r.
......................................................
(podpis)