wniosek o najem mieszkania

______________________________
Data wpływu do Urzędu _____________________
______________________________
______________________________
Nr sprawy GK_____________________
______________________________
/Imię i nazwisko, adres zamieszkania,
nr telefonu/
_____________, dnia ___________________
_____________________________________
_____________________________________
Wniosek o najem lokalu mieszkalnego/socjalnego
Proszę o przyznanie mieszkania w zasobach gminy dla niŜej wymienionych osób:
Lp.
Nazwisko i imię
Rok
Stosunek do
urodzenia wnioskodawcy
Dochody brutto z
ostatnich 3-mcy
Inne dochody stałe wymienionych wyŜej osób wynoszą ______________________________
Dochody miesięczne razem wynoszą _________________ zł z czego na jednego członka
rodziny przypada_____________________ zł.
Prośbę swoją motywuję następująco:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Jednocześnie informuję:
1. Właścicielem/Najemcą mieszkania w którym zamieszkuje jest Pan/Pani
___________________________________________________________________________
2. Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione w tabeli oraz osoby:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem:
- spółdzielczym lokatorskim
- własnościowym
- innym
4. Mieszkanie :
a/ połoŜone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki
(z uwagi na stan zagroŜenia, pod inwestycje)
b/ jest lokalem rozkładowym, przechodnim
c/ składa się z ______ pokoi o powierzchni kaŜdego pokoju 1.________ m2
2.__________ m2 3. ___________ m2 4._________ m2 oraz kuchni
o powierzchni ______________m2. Ogólna powierzchnia uŜytkowa ____________ m2.
5. Mieszkanie zajmowane jest:
a/ samodzielnie
b/ wspólnie w następujący sposób
Lp.
pokoju
Powierzchnia
Nazwisko i imię najemcy
Liczba
osób
Uwagi
Kuchnia uŜytkowana jest samodzielnie – wspólnie przez______________________________
___________________________________________________________________________
Mieszkanie połoŜone jest na parterze, ______ piętrze i wyposaŜone jest w instalację
wodociągową, kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, w.c., łazienkę, piece
6. Okres zamieszkiwania ______________________________________________________
_____________________________________
podpis wnioskodawcy
Potwierdzam zgodność danych dot. warunków zamieszkania wnioskodawcy ubiegającego się
o wynajem lokalu mieszkalnego.
Data ...............................
.......................................................................
podpis administracji budynku
III. Sposób załatwienia wniosku i uzasadnienie :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Data______________________
______________________________
Podpis Członków Komisji
IV. Ponowne rozpatrzenie wniosku
Po ponownym rozpatrzeniu wniosku z urzędu – na wniosek
Postanowiono ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Data__________________
________________________________
Podpis Członków Komisji
V. Adnotacje o ostatecznym załatwieniu sprawy :
1. Decyzją z dnia ____________________________________________________________
zostało przyznane mieszkanie nr ______________ w domu nr _________ przy ul. ______
________________________________ w _______________________________________
składające się z ________ izb o powierzchni mieszkalnej __________________m2
i powierzchni uŜytkowej ____________________m2
2. Wniosek o przydział mieszkania został załatwiony odmownie o czym powiadomiono
wnioskodawcę pismem nr _______________________z dnia _________________________
Data___________________
_________________________________
podpis