Klub Integracji Społecznej dla osób po kryzysie psychicznym

„Klub Integracji Społecznej dla osób po kryzysie psychicznym - Zdrowie – Praca – Sukces”
POKL.07.02.01 – 24 - 032/11
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY
”Klub Integracji Społecznej dla osób po kryzysie psychicznym – Zdrowie-PracaSukces”, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, w
do projektu
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2.
Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.1. Aktywizacja zawodowa
i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym.
DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI
Imię, Nazwisko
Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
(ulica, miasto, województwo)
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
PESEL
Nr i seria dowodu osobistego
Wiek
Płeć
Kobieta
Mężczyzna
Ja, niżej podpisany/a deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie ”Klub Integracji Społecznej dla osób po
kryzysie psychicznym – Zdrowie-Praca-Sukces” (POKL.07.02.01-24-032/11, realizowanym przez
Instytut Współpracy i Partnerstwa Lokalnego w partnerstwie z Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej w
Katowicach oraz Śląskim Stowarzyszeniem Ad Vitam Dignam
1. Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną – orzeczenie o stopniu
niepełnosprawności (lub dokument równoważny: orzeczenie ZUS, MSWiA, KRUS).
2. Oświadczam, że pozostaję bez zatrudnienia i jestem (proszę wybrać właściwą opcję):
a. zarejestrowana/y jako bezrobotna/y (w tym: długotrwale bezrobotna/y) – zaświadczenie
z PUP
b. nieaktywna/y zawodowo (w tym: osoba ucząca się)
3. Oświadczam, że pozostaję w leczeniu w Poradni Zdrowia Psychicznego –
zaświadczenie lekarskie.
4. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności do udziału w projekcie,
zapoznałam/łem się z Regulaminem Projektu, akceptuję jego postanowienia,
zobowiązuję się do jego przestrzegania.
5. Deklaruję gotowość i chęć podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru
czasu pracy.
6. W celu przeprowadzenia procesu rekrutacji zobowiązuję się dostarczyć niezbędne
dokumenty potwierdzające podane przeze mnie informacje.
„Klub Integracji Społecznej dla osób po kryzysie psychicznym - Zdrowie – Praca – Sukces”
POKL.07.02.01 – 24 - 032/11
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
WAŻNE!
1.
2.
Złożenie kwestionariusza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do II etapu
rekrutacji oraz uczestnictwa w projekcie.
Warunkiem formalnym zakwalifikowania się do II etapu rekrutacji jest poprawne wypełnienie i złożenie
kwestionariusza rekrutacyjnego oraz innych dokumentów rekrutacji, akceptacja regulaminu oraz spełnienie
kryteriów kwalifikowalności uprawniających do udziału w projekcie.
Oświadczenie niniejsze składam będąc świadoma/y odpowiedzialności za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku wykrycia stwierdzenia nieprawdziwości
mojego oświadczenia skutkującego moją niekwalifikowalnością do udziału w projekcie, Instytut
Współpracy i Partnerstwa Lokalnego ma prawo dochodzić ode mnie roszczeń na drodze powództwa
cywilnego.
……………………
…………………………………………..
Miejscowość i data
Czytelny podpis kandydatki/kandydata
W związku z przystąpieniem do projektu ”Klub Integracji Społecznej dla osób po kryzysie psychicznym
– Zdrowie-Praca-Sukces” (POKL.07.02.01-24-032/11) oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1)administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926
Warszawa.
2)podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2
pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r.
Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki
3)moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu ”Klub
Integracji Społecznej dla osób po kryzysie psychicznym – Zdrowie-Praca-Sukces”, ewaluacji,
kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4)moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Urząd
Marszałkowski Województwa Śląskiego, beneficjentowi realizującemu projekt Instytut Współpracy i
Partnerstwa Lokalnego oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu –
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach oraz Śląskie Stowarzyszenie Ad Vitam Dignam. Moje
dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji
Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL
oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji
Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5)podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6)mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……………………
…………………………………………..
Miejscowość i data
Czytelny podpis kandydatki/kandydata
ADNOTACJE (wypełnia kadra projektowa):
□ zakwalifikowano do II etapu
□ odrzucono (powód: .....................................................................................................)
…………………………………………………………….
podpis pracownika ds. rekrutacji