docWzór Deklaracji uczestnictwa - Centrum aktywności lokalnej Radom
download 
Reklamacja Transkrypt
Wzór Deklaracji uczestnictwa - Centrum aktywności lokalnej Radom
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO Załącznik nr 3 - Deklaracja uczestnictwa w projekcie ........................................................................... Imię i nazwisko uczestnika ............................................................................ Adres zamieszkania DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE „CENTRUM AKTYWNOŚCI LOKALNEJ” Nr POKL.07.04.00-14-030/12 1. Ja niżej podpisany/podpisana………..........................……………………………………… deklaruję udział w projekcie „Centrum Aktywności Lokalnej” nr POKL.07.04.00-14-030/12 realizowanym przez Stowarzyszenie B-4 w ramach Priorytetu VII: Promocja integracji społecznej, Działanie: 7.4 Niepełnosprawni na rynku pracy, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w okresie od 01.03.2013r. do 31.10.2014r. 2. Zapoznałam/em się z Regulaminem projektu „Centrum Aktywności Lokalnej” i zobowiązuję się do regularnego udziału w formach wsparcia, do których zostałam/em zakwalifikowana/y oraz każdorazowego poświadczania swojej obecności własnoręcznym podpisem na listach obecności. Jednocześnie oświadczam, że kwalifikuję się do grupy uczestników ww. projektu tj. spełniam następujące wymogi (należy postawić znak "x" w odpowiednim kwadracie przy każdym z punktów): 1. Jestem osobą niepełnosprawną w wieku 18-64 lata 2. Jestem osobą bezrobotną lub nieaktywną zawodowo 3. Mieszkam na terenie powiatu radomskiego lub szydłowieckiego 3. Wyrażam zgodę na poddanie się badaniom ewaluacyjnym w trakcie realizacji projektu oraz po jego zakończeniu. 4. Oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o współfinansowaniu Projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 5. Oświadczam, iż zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. ……………………………………………. (Miejscowość i data) ............................................................................. (Czytelny podpis uczestnika projektu)
