InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
Vienna Insurance Group
Przedstawicielstwo Generalne Kielce
25-501 Kielce, ul.Sienkiewicza 78a
tel.: (041) 34- 34-740 fax: (041) 34-31-092
NIP 526-00-38-806
WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI
Ja,
niżej
podpisany
zamieszkały
(a)
………………………………………………………...............…………….
………………………….…………………………………………
PESEL/
REGON
…………………………... ...
w związku ze sprzedażą w dniu .............................. pojazdu mechanicznego marki ...............................
typ………..…………..………
nr
rej.
…………..………….
nr
podwozia/
nadwozia
………………………………………….....…………. rok produkcji …………………….
Panu/Pani/Firmie*………………………………………………………………………………………………z
amieszkałemu (ej) / z siedzibą w* ……..………………………………………………………….................
zwracam się z prośbą o dokonanie zwrotu składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia na
konto nr…………………………………………………………………………………………………..............
…………………………..………………………………………………………..………………………………
Wraz z pojazdem została przekazana polisa ubezpieczeniowa o numerze ……………………………
wystawiona przez InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Oddział w ................................................
Jednocześnie oświadczam, że do dnia sprzedaży pojazdu nie nastąpiła szkoda, za którą InterRisk
Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wypłaciło lub jest zobowiązane wypłacić
odszkodowanie.
W załączeniu kopia dokumentu potwierdzającego zbycie pojazdu.
…………………….. dnia…………………………
miejscowość
………..……………………………..
podpis składającego oświadczenie
( zbywcy pojazdu )
…………..……..……………………………..
podpis pracownika InterRisk S.A. Vienna
Insurance Group
*- niepotrzebne skreślić