Szczegółowy opis dostępny w zapytaniu ofertowym w pliku do

Transkrypt

Szczegółowy opis dostępny w zapytaniu ofertowym w pliku do
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego na podstawie wniosku nr UDA-POKL.06.02.00-18-108/12-00
Bank Spółdzielczy w Dębicy
ul. Rzeszowska 14
39-200 Dębica
Mielec, 17 czerwca 2013r.
ZAPYTANIE OFERTOWE
dla zamówień o wartości przekraczającej
wyrażoną w złotych równowartości kwoty 14 000 euro netto
dotyczące wyboru doradców prowadzących doradztwo indywidualne realizowane w ramach
projektu Przedsiębiorczy Przedsiębiorca z Bankiem Spółdzielczym w Dębicy,
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
I.
ZAMAWIAJĄCY
Bank Spółdzielczy w Dębicy
ul. Rzeszowska 14
39-200 Dębica
II.
MIEJSCE PUBLIKACJI OGŁOSZENIA ZAMÓWIENIA
1. Siedziba Zamawiającego,
2. Biuro Projektu,
3. Strona Internetowa Zamawiającego: www.bsdebica.i-bs.pl
III.
TRYB UDZIELENIA ZAMÓWIENIA
Zgodnie z Zasadą konkurencyjności określoną w Zasadach Finansowania Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki. Zamówienie stanowiące przedmiot niniejszego zapytania
jest współfinansowane przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
IV.
CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU
Głównym celem projektu Przedsiębiorczy Przedsiębiorca z Bankiem Spółdzielczym
w Dębicy jest zwiększenie poziomu przedsiębiorczości i samozatrudnienia na terenie
Województwa
Podkarpackiego
przez
udzielenie
kompleksowego
wsparcia
(szkoleniowego, doradczego i w postaci pożyczek) 100 Beneficjentom Ostatecznym
w okresie 01.05.2013. – 31.12.2015.
V.
PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA
Kod CPV: 85312320-8 – usługi doradztwa
Przedmiotem zapytania ofertowego jest przeprowadzenie doradztwa indywidualnego dla
uczestników/uczestniczek projektu przed i po rozpoczęciu prowadzenia działalności
gospodarczej, w ramach projektu Przedsiębiorczy Przedsiębiorca z Bankiem
Spółdzielczym w Dębicy.
Okres realizacji zamówienia: VII 2013 – XII 2015
str. 1
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego na podstawie wniosku nr UDA-POKL.06.02.00-18-108/12-00
Zajęcia odbywać się będą zgodnie z deklaracją uczestników projektu:
 w dni powszednie w godz. 09:00 – 16:00 – minimalna ilość godzin doradztwa
w ciągu jednego dnia dla jednego uczestnika/uczestniczki projektu wynosi
2 godziny,
 w weekendy w godz. 09:00 – 16:00 – minimalna ilość godzin doradztwa w ciągu
jednego dnia dla jednego uczestnika/uczestniczki projektu wynosi 2 godziny,
Na dzień dzisiejszy Zamawiający nie może określić dokładnego harmonogramu doradztwa,
ponieważ będzie on zależał od preferencji i dyspozycyjności osób objętych wsparciem.
Również wyżej wymienione godziny doradztwa mogą ulec zmianie.
Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych na jeden z dwóch obszarów
tematycznych doradztwa (zgodnie z tabela poniżej). Jednocześnie Zamawiający nie dopuszcza
w ramach danego rodzaju doradztwa możliwości składania ofert częściowych (warunkiem
dopuszczenia oferty do realizacji jest kompleksowe świadczenie usług dla danego tematu
doradztwa: przeprowadzenie doradztwa z danego obszaru tematycznego dla wszystkich
uczestników i uczestniczek projektu).
Dodatkowe informacje:
 Ilość osób zakwalifikowanych na doradztwo indywidualne przed i po rozpoczęciu
działalności gospodarczej: 100 osób
 Projekt będzie realizowany w wynajętych salach na terenie Województwa
Podkarpackiego
 Oferent pokrywa koszty ewentualnego noclegu i dojazdu na doradztwo
Zamawiający oceniał będzie niezależnie oferty na każdy rodzaj doradztwa. Wybrany Doradca
zobowiązany będzie do przeprowadzenia doradztwa w podanym wymiarze godzinowym.
Rodzaje doradztwa – tematyka doradztwa w ramach projektu Przedsiębiorczy Przedsiębiorca
z Bankiem Spółdzielczym w Dębicy:
Lp.
1.
2.
Rodzaj doradztwa indywidualnego
Doradztwo indywidualne przed rozpoczęciem
prowadzenia działalności gospodarczej (formy
opodatkowania działalności, rejestrowanie firmy,
obowiązki sprawozdawcze – ZUS, US, e-biznes,
tworzenie ofert handlowych)
Doradztwo indywidualne po rozpoczęciu
prowadzenia działalności gospodarczej (efektywne
wykorzystanie pożyczki, dotacji, finansów,
marketing)
Po otrzymaniu ofert, Zamawiający
zajęcia.
Ilość osób
Ilość godz./ 1
osobę
100 osób
10 h
100 osób
10 h
dokona wyboru doradców, którzy/ry realizować będą/będzie
str. 2
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego na podstawie wniosku nr UDA-POKL.06.02.00-18-108/12-00
VI.
OPIS PRZEDMIOTU ZAPYTANIA
1. Wymagania ogólne dotyczące prowadzenia doradztwa indywidualnego:
a. Oferent zobowiązuje się:
 poprowadzić doradztwo indywidualne zgodnie z zasadą równych szans,
 prowadzić doradztwo indywidualne w ustalonym terminie,
 informować uczestników/uczestniczki na zajęciach o współfinansowaniu projektu ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
 dostarczyć pełną dokumentację wymaganą przez Zamawiającego w terminie 7 dniu
od zakończenia doradztwa,
 zapewnić własny laptop,
 wypełnić ankietę ewaluacyjną, w której ocenia zrealizowane przez siebie doradztwo
indywidualne, uczestników doradztwa oraz organizację doradztwa,
 wypełniać dokumentację doradztwa: kartę czasu pracy, raporty z doradztwa.
b. Zamawiający zagwarantuje wydruk materiałów pomocniczych, sale oraz wszystkie
niezbędne, wskazane przez Oferenta pomoce dydaktyczne.
VII.
KRYTERIA OCENY OFERTY
Uwaga:
Oferta będzie mierzona odrębnie dla każdej z części zapytania (odrębnie liczone punkty
zgodne z poniższymi kryteriami dla każdego rodzaju doradztwa wymienionego w punkcie
V)
Przy ocenie oferty brane będą pod uwagę następujące elementy:
a) Doświadczenie doradcy – maksymalnie 50%
Ilość przeprowadzonych i udokumentowanych godzin doradztwa indywidualnego –
maksymalnie 50%
UWAGA! Z uwagi na określone w punkcie VIII wymagania wobec Oferenta musi zostać
udokumentowane co najmniej 50 godzin doświadczenia w zakresie prowadzenia
doradztwa indywidualnego w okresie ostatnich 2 lat przed upływem terminu składania
ofert.
UWAGA! Za udokumentowane uznane zostaną tylko i wyłącznie te godziny doradztwa
indywidualnego, których przeprowadzenie przez Oferenta zostanie potwierdzone
dodatkowym dokumentem w postaci np. referencji wystawionych przez odbiorcę
doradztwa indywidualnego lub zleceniodawcę, zaświadczenia wystawionego przez
odbiorcę doradztwa indywidualnego lub zleceniodawcę, szczegółowy program
doradztwa itp.
Punkty za kryterium „Doświadczenie doradcy” liczone na podstawie danych zawartych
w załączniku nr 3 oraz dodatkowych dokumentów (kopie zaświadczeń, referencji itp.) zostaną
obliczone wg następującego wzoru:
Ilość przeprowadzonych godzin
badanej oferty
Największa ilość godzin 1 Oferenta
podana w przesłanych ofertach
X 50 = ilość punktów
Oferent może maksymalnie uzyskać za kryterium „Doświadczenie doradcy” – maksymalnie
50 pkt.
str. 3
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego na podstawie wniosku nr UDA-POKL.06.02.00-18-108/12-00
b) cena oferty – maksymalnie 50%
1
W cenie należy uwzględnić wartość usługi netto (koszt za godzinę doradztwa indywidualnego).
Cena przeprowadzenia 1 godziny doradztwa uwzględnia koszty:
 wynagrodzenie doradcy za przeprowadzenie doradztwa,
 przygotowania raportu z przeprowadzonego doradztwa
 dojazd i nocleg doradcy
Punkty za kryterium „cena” zostaną obliczone wg następującego wzoru:
Cena najtańszej oferty
Cena badanej oferty
X 50 = ilość punktów
Za najkorzystniejszą zostanie uznana oferta, która otrzyma najwyższą ilość punktów.
Z wybranym wykonawcą zostanie podpisana:
 umowa zlecenie – dotyczy osób fizycznych,
 umowa współpracy – dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą.
VIII.
WYMAGANIA WOBEC OFERENTÓW
1. Oferent musi podsiadać wykształcenie wyższe – badane na podstawie załącznika nr 2
i kserokopii dyplomu.
2. Oferent musi udokumentować co najmniej 2 letnie doświadczenie w zakresie
prowadzenia doradztwa indywidualnego – badane na podstawie załącznika nr 2
i załącznika nr 3.
3. Oferent musi udokumentować co najmniej 50 godzin doświadczenia w zakresie
prowadzenia doradztwa indywidualnego w okresie ostatnich 2 lat przed upływem terminu
składania ofert – badane na podstawie załącznika nr 3.
4. Dodatkowo informujemy, iż wybrany Wykonawca zobowiązany będzie do
przeprowadzenia innych działań wynikających z wymogów realizacji usług na rzecz
projektów dofinansowanych ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego, w tym w szczególności: umożliwienie Bankowi Spółdzielczemu
w Dębicy oraz Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Rzeszowie i innym upoważnionym
przez Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie instytucjom wglądu do dokumentów
związanych z realizacją usług w ramach projektu, w tym dokumentów finansowych.
5. Oferent musi spełniać kryteria definicji personelu projektu zawartej w „Wytycznych
w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki”
z dnia 14.08.2012, wedle których: personel projektu to osoby zaangażowane do realizacji
zadań w ramach projektu, które osobiście wykonują zadania w ramach projektu, tj.
w szczególności osoby zatrudnione na podstawie stosunku pracy lub stosunku
cywilnoprawnego, osoby samozatrudnione, osoby fizyczne prowadzące działalność
gospodarczą, osoby współpracujące w rozumieniu ustawy z dnia 13 października 1998 r.
o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.)
oraz osoby wykonujące świadczenia w formie wolontariatu;
1
Cena netto podana przez Oferenta to:
1. W przypadku osób fizycznych – kwota wypłacana przez Zamawiającego na rachunek bankowy wskazany przez Oferenta
(jest to cena nie powiększona o podatek dochodowy pracownika oraz składki ZUS pracownika i ewentualnie pracodawcy)
2. W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą – kwota bez podatku VAT.
str. 4
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego na podstawie wniosku nr UDA-POKL.06.02.00-18-108/12-00
6. Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia nie mogą być powiązani
z Zamawiającym osobowo lub kapitałowo, przy czym przez powiązanie kapitałowe lub
osobowe rozumie się:
 uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
 posiadanie udziałów lub co najmniej 10% udziałów lub akcji,
 pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta,
pełnomocnika,
 pozostawanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić
uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze Wykonawcy,
w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku
pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub
powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku
przysposobienia, opieki lub kurateli.
W związku z powyższym w odpowiedzi na zapytanie ofertowe Zamawiający prosi o przesłanie
Oświadczenia o braku powiązań z Zamawiającym osobowo lub kapitałowo – załącznik nr 4. Brak
przesłania
podpisanego
Oświadczenia
będzie
skutkował
wykluczeniem
oferty
z postępowania.
IX.
ZAWARTOŚĆ OFERTY
Kompletna oferta powinna zawierać:
1. Cenę usługi (zgodnie ze wzorem – załącznik nr 1)
2. CV z opisem doświadczenia (zgodnie ze wzorem – załącznik nr 2),
3. Wykaz doświadczenia doradcy – Referencje (zgodnie ze wzorem – załącznik nr 3),
4. Oświadczenie o braku powiązania z Zamawiającym (zgodnie ze wzorem – załącznik nr 4)
5. Oświadczenie – status na rynku pracy (zgodnie ze wzorem – załącznik 5)
6. Kopie dyplomów ukończenia studiów, innych dyplomów, zaświadczeń, referencji,
szczegółowych programów przeprowadzonego doradztwa indywidualnego, itp.
X.
TERMIN SKŁADANIA OFERT
Prosimy o złożenie oferty wyłącznie na formularzu stanowiącym Załącznik nr 1
do niniejszego Zapytania w terminie do 28.06.2013 do godz. 16:00 (decyduje data
wpływu) w Biurze Projektu w Mielcu, drogą pocztową, przesyłką kurierską, osobiście lub
drogą elektroniczną na email: [email protected] .W przypadku przesłania
oferty drogą pocztową koperta zawierająca ofertę powinna być zaadresowana:
Bank Spółdzielczy w Dębicy
BIURO PROJEKTU Przedsiębiorczy Przedsiębiorca
ul. Pisarka 3A/1
39-300 Mielec
Dotyczy projektu: Przedsiębiorczy Przedsiębiorca z Bankiem Spółdzielczym w Dębicy
W przypadku składania ofert drogą elektroniczną konieczny jest podpis Oferenta (np.
w formie skanu)
W ofercie proszę zawrzeć oświadczenie, że Oferent uważa się za związanego ofertą przez 90 dni
od terminu jej składania oraz deklarację co do możliwości realizacji usług zgodnie z przedmiotem
zapytania ofertowego.
str. 5
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego na podstawie wniosku nr UDA-POKL.06.02.00-18-108/12-00
XI.
KONTAKT Z ZAMAWIAJĄCYM
Osobą upoważnioną ze strony Zamawiającego do kontaktu z Wykonawcami jest Mira
Kaliszczak – Surman, Koordynatorka projektu, mail:[email protected], tel.
17 717 51 23
XII.
1.
UWAGI KOŃCOWE
Zamawiający zastrzega sobie prawo odstąpienia bądź unieważnienia zapytania
ofertowego bez podania przyczyny w przypadku zaistnienia okoliczności nieznanych
Zamawiającemu w dniu sporządzania niniejszego zapytania Ofertowego.
Oferent może wprowadzić zmiany w złożonej ofercie lub ją wycofać, pod warunkiem, że
uczyni to przed upływem terminu składania ofert. Zarówno zmiana jak i wycofanie oferty
wymagają zachowania formy pisemnej.
Zamawiający wykluczy z postępowania Oferentów, którzy nie spełniają warunków udziału
w postępowaniu określonych w pkt. VIII.
Zamawiający zastrzega sobie prawo sprawdzania w toku oceny ofert wiarygodności
przedstawionych przez Oferentów dokumentów, wykazów, danych i informacji.
Zamawiający wykluczy z postępowania Oferentów, którzy złożą ofertę niezgodną
z prawdą (poświadczą nieprawdziwe informacje).
Ofertę Oferenta wykluczonego z postępowania uznaje się za odrzuconą.
Ze względu na założenia budżetowe i ograniczenia finansowe, w przypadku, gdy kwoty
przedstawione w odpowiedziach na zapytanie będą wyższe od zaplanowanych
w budżecie ww. projektu Zamawiający zastrzega sobie prawo negocjacji z Wykonawcami,
którzy nie zostali wykluczeni z postępowania. Na wypadek takiej sytuacji Zamawiający
zastrzega sobie prawo ustalenia dodatkowych kryteriów oceny.
Ostateczny wybór Oferenta, z którym nastąpi podpisanie umowy, nastąpi po zakończeniu
ewentualnych negocjacji, zgodnie z procedurą wyboru opisaną powyżej.
Oferty złożone po terminie lub w inny sposób niż określony w punkcie IX i X nie zostaną
rozpatrzone.
Zapytanie ofertowe nie stanowi oferty w rozumieniu art. 66 §1 k.c.
Oferenci uczestniczą w postępowaniu ofertowym na własne ryzyko i koszt, nie przysługują
im żadne roszczenia z tytułu odstąpienia przez Zamawiającego od postępowania
ofertowego.
Ocena zgodności ofert z wymaganiami Zamawiającego przeprowadzona zostanie na
podstawie analizy dokumentów i materiałów, jakie Oferent zawarł w swej ofercie. Ocenie
podlegać będzie zarówno formalna jak i merytoryczna zgodność oferty z wymaganiami.
Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych na jeden z dwóch
obszarów tematycznych doradztwa (zgodnie z tabelą w punkcie V). Jednocześnie
Zamawiający nie dopuszcza w ramach danego rodzaju doradztwa możliwości składania
ofert częściowych (warunkiem dopuszczenia oferty do realizacji jest kompleksowe
świadczenie usług dla danego tematu doradztwa: przeprowadzenie doradztwa z danego
obszaru tematycznego dla wszystkich uczestników i uczestniczek projektu).
Zamawiający nie dopuszcza składania ofert wariantowych.
Zamawiający nie przewiduje zwrotu kosztów udziału w postępowaniu.
Zamawiający może zwrócić się do Wykonawcy o wyjaśnienie treści oferty lub
dokumentów wymaganych od Wykonawcy.
Oferenci, których oferta zostanie wybrana, zostaną poinformowani pisemnie (drogą
elektroniczną).
Zamawiający dopuszcza możliwość zmiany postanowień zawartej umowy w stosunku do
treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru wykonawcy.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
str. 6
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego na podstawie wniosku nr UDA-POKL.06.02.00-18-108/12-00
19.
Zamawiający zastrzega sobie możliwość wyboru kolejnej wśród najkorzystniejszych ofert,
jeżeli Oferent, którego oferta zostanie wybrana jako najkorzystniejsza, uchyli się od
zawarcia umowy w przedmiocie realizacji przedmiotu niniejszego zamówienia.
Serdecznie zapraszamy do współpracy.
Z poważaniem,
Mira Kaliszczak – Surman
Koordynatorka Projektu
str. 7
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego na podstawie wniosku nr UDA-POKL.06.02.00-18-108/12-00
Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego
FORMULARZ OFERTOWY
……………………………………………
(miejscowość, data)
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
(nazwa i adres Wykonawcy)
OFERTA
Do: Bank Spółdzielczy w Dębicy
ul. Rzeszowska 14
39-200 Dębica
Odpowiadając na Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru doradców prowadzących doradztwo
indywidualne realizowane w ramach projektu Przedsiębiorczy Przedsiębiorca z Bankiem
Spółdzielczym w Dębicy, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego, zgodnie z wymogami określonymi w Zapytaniu ofertowym, oświadczam, iż
oferuję realizację zamówienia w zakresie:
Lp.
1.
2.
Cena netto za 1 godz.
doradztwa
Rodzaj doradztwa indywidualnego
Doradztwo indywidualne przed rozpoczęciem prowadzenia
działalności gospodarczej (formy opodatkowania działalności,
rejestrowanie firmy, obowiązki sprawozdawcze – ZUS, US, ebiznes, tworzenie ofert handlowych)
Doradztwo indywidualne po rozpoczęciu prowadzenia działalności
gospodarczej (efektywne wykorzystanie pożyczki, dotacji,
finansów, marketing)
Prosimy o zaznaczenie w ofercie, na jaki rodzaj doradztwa Oferent składa swą ofertę, poprzez
wykreślenie tego, którego oferta nie dotyczy (w przypadku, jeśli oferta dotyczy tylko jednego rodzaju
doradztwa). Prosimy o wpisanie ceny tylko przy doradztwie, na które Oferent składa ofertę.
Oświadczam, że przedstawiona oferta jest wiążąca przez 90 dni od terminu jej złożenia. Składam
również deklarację o możliwości realizacji usług zgodnie z przedmiotem zapytania ofertowego.
………………..…………………
Miejscowość i data
………………..…………………
Podpis Oferenta
str. 8
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego na podstawie wniosku nr UDA-POKL.06.02.00-18-108/12-00
Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego
ŻYCIORYS ZAWODOWY - WZÓR
1.
2.
3.
4.
5.
Nazwisko:
Imię:
Data urodzenia:
Narodowość:
Wykształcenie:
Nazwa uczelni; ośrodka szkoleniowego oraz
data ukończenia
6.
7.
8.
9.
Uzyskany stopień lub dyplom
Języki obce: (od 1 do 5 (5 = bardzo dobrze; 1 = słabo))
Język
Czytanie
Mowa
Pismo
Członkostwo w organizacjach zawodowych:
Inne umiejętności:
Doświadczenie zawodowe:
Data
Miejscowość
Firma
Stanowisko
Data
Miejscowość
Firma
Stanowisko
10. Inne informacje:
str. 9
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego na podstawie wniosku nr UDA-POKL.06.02.00-18-108/12-00
Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego
WYKAZ DOŚWIADCZENIA DORADCY – REFERENCJE
L.p.
Termin realizacji
od mm/rok do mm/rok
Ilość godzin
przeprowadzonego
doradztwa indywidualnego
Zakres/temat
przeprowadzonego
doradztwa indywidualnego
Grupa docelowa doradztwa
indywidualnego
Odbiorca doradztwa –
nazwa, dane kontaktowe
1.
2.
3.
………………..…………………
Miejscowość i data
………………..……………………
Podpis Oferenta
str. 10
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego na podstawie wniosku nr UDA-POKL.06.02.00-18-108/12-00
Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego
Oświadczenie osoby ubiegającej się o udzielenie zamówienia
Oświadczam, że nie jestem powiązany/a z Bankiem Spółdzielczym w Dębicy osobowo lub
kapitałowo, przy czym przez powiązanie kapitałowe lub osobowe rozumie się:

uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,

posiadanie udziałów lub co najmniej 10% udziałów lub akcji,

pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,

pozostawanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione
wątpliwości, co do bezstronności w wyborze Wykonawcy, w szczególności pozostawanie w
związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa
lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub
kurateli.
………………..…………………
Miejscowość i data
………………..…………………
Podpis Oferenta
str. 11
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego na podstawie wniosku nr UDA-POKL.06.02.00-18-108/12-00
Załącznik nr 5 do zapytania ofertowego
Oświadczenie osoby ubiegającej się o udzielenie zamówienia
Oświadczam, iż jestem:

Jestem studentem/tką (uczniem) szkoły ponadpodstawowej i:
 nie mam ukończonych 26 lat.
 mam ukończone 26 lat.


Jestem emerytem/tką lub rencistą/tką
Jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę w innym zakładzie pracy
 moje wynagrodzenie miesięczne, które jest podstawa naliczania składek na ubezpieczenia
społeczne jest niższe od minimalnego wynagrodzenia, tj. 1500 zł brutto.
 moje wynagrodzenie miesięczne, które jest podstawa naliczania składek na ubezpieczenia
społeczne jest wyższe od minimalnego wynagrodzenia, tj. 1500 zł brutto.


Jestem zatrudniony od dnia …………….…….. do dnia ……………………….. na podstawie umowy
zlecenia w innym zakładzie, od której odprowadzana jest składka na ubezpieczenie społeczne.
Jestem
osobą
bezrobotną
zarejestrowaną
w
Powiatowym
Urzędzie
Pracy
w ...............................................


Prowadzę działalność gospodarczą, od której odprowadzam składaki na ubezpieczenie społeczne.
2
Wnoszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym: TAK/NIE
………………..…………………
Miejscowość i data
………………..…………………
Podpis Oferenta
str. 12