deklaracja kontynuacji pobytu dziecka - zlobek

Deklaracja
o kontynuowaniu pobytu dziecka
w Żłobku Gminnym w Łopusznie
w roku szkolnym 2016/2017
Deklaruję kontynuowanie pobytu córki/syna …………………………
w Żłobku Gminnym w Łopusznie
w roku szkolnym 2016/2017.
1. Dane dziecka:
Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka
Adres miejsca zamieszkania
2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:
Matka/opiekun
Imię i nazwisko
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej
numery telefonów
kontaktowych
3. Deklarowany pobyt dziecka:
Godziny pobytu dziecka: od ................... do .....................
Ojciec/opiekun
4. Informacja o dziecku
Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o stanie zdrowia dziecka mogące
mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w żłobku
(np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej,
potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.)
5. Oświadczenie
Oświadczam, że:
a) wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,
b) niezwłocznie powiadomię Dyrektora Żłobka o zmianie danych zawartych
w deklaracji,
c) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych
osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, do celów związanych
z przeprowadzeniem rekrutacji do Żłobka oraz organizacją pracy
i funkcjonowaniem Żłobka, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z późniejszymi zmianami).
Łopuszno, dnia ............................
............................................................................
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)