wniosek o przyjęcie dziecka do Żłobka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO ŻŁOBKA NR 1
W JASTRZĘBIU - ZDROJU
Proszę o przyjęcie (imię i nazwisko dziecka) ……………………..…………………….……….….
urodzonego w dniu …………...….….…. w (miejsce urodzenia) …..……………..………………
pesel dziecka
zamieszkałego ……………….…………………...…………………………………………….
do Publicznego Żłobka Nr 1 w Jastrzębiu Zdroju.
I. Dane rodziców/opiekunów prawnych dziecka.
Matka / prawny opiekun
Ojciec / prawny opiekun
Imię:
Imię:
Nazwisko:
Nazwisko:
Adres:
Adres:
Telefon:
Telefon:
II. Oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych dziecka o zatrudnieniu.
Matka / opiekun prawny dziecka (imię i nazwisko): …………………………...…...…………
Oświadczam, że pracuję w ……………………………………..……………………………….
Na stanowisku ……………………………………………..……….. ……...…………………..
Telefon:………………………………………………………………….………………………
Ojciec /opiekun prawny dziecka (imię i nazwisko): ……………………………..…………….
Oświadczam, że pracuję w ………………..…………………………………………………….
Na stanowisku ……………………..……………………………….. ………………………….
Telefon:……………………………………………………………………………..…………...
III. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mające na celu zapewnienie całościowej
opieki nad dzieckiem w żłobku (informacja o stanie zdrowia, wskazania dietetyczne w
przebiegu istniejących chorób, uczulenia niezwiązane z żywieniem, ewentualne potrzeby
specjalne).
.………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
IV. Oświadczenie o pobycie dziecka w żłobku.
Oświadczamy, że dziecko będzie korzystać z opieki świadczonej przez placówkę zgodnie
z zawartą umową i zobowiązujemy się do regularnego ponoszenia kosztów związanych
z pobytem dziecka.
V. Oświadczenie o odbieraniu dziecka ze żłobka.
Oświadczamy, że w przypadku przyjęcia dziecka dołączymy deklarację wskazanych przez
nas osób pełnoletnich upoważnionych poza nami do odbierania dziecka ze żłobka.
VI. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych.
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie przez kierownika żłobka –
w celach związanych z przyjęciem i pobytem w żłobku naszego dziecka – danych osobowych
naszych i dziecka oraz upoważnionych do odbioru dziecka osób (zgodnie z Ustawą z 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych). Świadoma/my odpowiedzialności karnej w
przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w
niniejszym wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Jastrzębie Zdrój, dn. ………………….
…...........................
…...........................
podpis matki
podpis ojca
VII. Uwagi związane z przyjęciem dziecka do placówki (wypełnia dyrektor żłobka).
.………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………