Ryszarda Pryzmont ŚWIADCZEŃ ALIMENTACYJNYCH

_______________________________________________________________________________
miejscowość i data
Wniosek skierowany do:
Ryszarda Pryzmont
Komornika Sądowego
przy Sądzie Rejonowym w Kartuzach
ul. Jeziorna 2, 83-300 Kartuzy
WNIOSEK EGZEKUCYJNY
ŚWIADCZEŃ ALIMENTACYJNYCH
1. DANE WIERZYCIELA ALIMENTACYJNEGO (alimentowany)
imię i nazwisko ______________________________________________________________
PESEL _____________________________________________________________________
adres zamieszkania __________________________________________________________
2. DANE WIERZYCIELA ALIMENTACYJNEGO (alimentowany)
imię i nazwisko ______________________________________________________________
PESEL _____________________________________________________________________
adres zamieszkania __________________________________________________________
DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (matka, inny przedstawiciel ustawowy)
imię i nazwisko ______________________________________________________________
PESEL _____________________________________________________________________
adres zamieszkania __________________________________________________________
nazwa banku przedstawiciela ustawowego _______________________________________
__-____-____-____-____-____-____
numer rachunku bankowego na który przelać wyegzekwowane alimenty
1. Składam, jako przedstawiciel ustawowy alimentowanych - tytuł wykonawczy
(wyrok, protokół ugody, postanowienie sądu, inny ) *
data tytułu wykonawczego___________________________________________________________
sygnatura tytułu wykonawczego______________________________________________________
2. Egzekucja dotyczy dłużnika, którego dane podaję :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Należy podać : imię, nazwisko, firmę, ulicę i numer, miejscowość – Dłużnika oraz jego dane takie jak Pesel, NIP,
3. W oparciu o wyżej wymieniony tytuł wykonawczy, który jednocześnie załączam do niniejszego wniosku
egzekucyjnego, wnoszę o wyegzekwowanie od dłużnika następujących należności :
1) alimentów zaległych za czas od * ____________. do * ___________ w sumie * ____________ zł
2) bieżących alimentów od * ____________ po * _____________ zł miesięczniewraz z
zasądzonymi odsetkami: jak w wyroku **/ od ____________ do dnia zapłaty ** / bez odsetek**
3)
kosztów procesu _________________ zł
4)
kosztów klauzuli _________________ zł
5)
inne należności ___________________________________ w kwocie ________________zł
4. * Wnoszę o przeprowadzenie egzekucji z zastosowaniem przez Komornika Sądowego wszystkich sposobów
egzekucji, z wyłączeniem egzekucji z nieruchomości.
4. * Wnoszę o przeprowadzenie egzekucji z zastosowaniem przez Komornika Sądowego tylko następujących
sposobów egzekucji przeciwko dłużnikowi: ( proszę zaznaczyć obok wybrane sposoby – według uznania wierzyciela )
 wynagrodzenia za pracę
 rachunków bankowych
 renty / emerytury / innych świadczeń otrzymywanych przez dłużnika
 wierzytelności przysługujących dłużnikowi (w tym wierzytelności z tytułu umów dłużnika)
 ruchomości
 innych wierzytelności ujawnionych w toku egzekucji
 innych praw majątkowych
 nieruchomości o numerze księgi wieczystej GD1 _ /000 _ _ _ _ _ / _
 inny majątek _____________________________________________________________
Oświadczam także, iż wybieram Komornika Sądowego Ryszarda Pryzmont do przeprowadzenia egzekucji powyższych należności, w
oparciu o przepis art. 8 ustawy o komornikach sądowych i egzekucji.
*niepotrzebne we wniosku proszę skreślić
_______________________________________________________
podpis