Wniosek egzekucyjny- świadczenie alimentacyjne

…….…………………………..
(miejscowość, data)
Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym w
Otwocku
Ewa Marta Rusak
ul. Hoża 2 lok. 48, 05-400 Otwock
Przedstawiciel ustawowy:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko dokładny adres, PESEL, NIP)
Numer konta wierzyciela, na które przekazywane będą wyegzekwowane kwoty:
_ _ - _ _ _ _- _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _
Dane alimentowanych wierzycieli (dzieci):
1.………………………………………………………………………………………………..
2.………………………………………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, adres, PESEL – należy podać dane wszystkich alimentowanych dzieci)
Dłużnik:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, dokładny adres)
WNIOSEK O WSZCZĘCIE EGZEKUCJI
Działając jako przedstawiciel ustawowy wierzyciela(-i), załączając tytuł wykonawczy - wyrok
Sądu_
..…………………………………………….
z
dnia
…………..,
sygnatura
akt
………………………………., opatrzony klauzulą wykonalności z dnia …………………………,
niniejszym wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi, celem wyegzekwowania
następujących należności alimentacyjnych:
1. alimentów zaległych w kwocie po …………….. złotych miesięcznie
………………
do
dnia
……………..
..
z
zasądzonymi
od dnia
odsetkami
od
…………………………….. do dnia zapłaty, według wyliczeń Komornika;
2. alimentów bieżących od dnia ........................................ po ................................... zł
miesięcznie z zasądzonymi odsetkami od dnia .......................................... do dnia
zapłaty, według wyliczeń Komornika;
3. zwrotu kosztów procesu (w tym kosztów zastępstwa procesowego) w wysokości:
………………….. zł;
4. kosztów egzekucyjnych, które powstaną w toku egzekucji.
Wnoszę o wszczęcie egzekucji z następującego majątku dłużnika (należy zaznaczyć
znakiem „X” właściwe pola):
• rachunków bankowych
nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy dłużnika:
…………………………………………………………………………………………………
• ruchomości
ruchomości należące do dłużnika (np. maszyny, samochody, sprzęt):
……………………………………………………………………………………………………………
• świadczeń emerytalno-rentowych
organ
wypłacający
świadczenie
(ZUS,
KRUS,
WBE,
BE
MSWiA):
……………………………….
• wynagrodzenia za pracę
miejsce zatrudnienia (nazwa zakładu pracy i adres):
……………………………………………………………………………………………………………
• wierzytelności i praw przysługujących dłużnikowi
wierzytelności i prawa (np. udziały, akcje) przysługujące dłużnikowi:
……………………………………………………………………………………………………………
• nieruchomości
dokładny adres nieruchomości i numer księgi wieczystej:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
W przypadku nieposiadania powyższych informacji, proszę wpisać: „Do ustalenia przez
Komornika”.
Niniejszym wskazuję znane mi informacje dotyczące dłużnika:
PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NIP: _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _ REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _
KRS: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
numer i seria dowodu osobistego: ………………………………………………………………….
miejsce pobytu dłużnika:
…………………………………………………………………….……………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
imiona rodziców: ……………………………………………………………………………………..
data urodzenia: ……………………………………………………………………………………….
nr telefonu: ……………………………………………………………………………………………
miejsce prowadzenia działalności gospodarczej (firma i adres):
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że dokonałem/am wyboru Komornika na podstawie art. 8 pkt 5 ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. o komornikach sądowych i egzekucji.
Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Komornika o
przypadku otrzymania bezpośrednio od dłużnika jakichkolwiek wpłat tytułem zadłużenia.
Oświadczam, że zostałem(am) pouczony(a), na podstawie art. 136 k.p.c. w zw. z art. 13 § 2
k.p.c., o obowiązku zawiadamiania Komornika o każdej zmianie swego zamieszkania oraz o
tym, iż w razie zaniedbania tego obowiązku pisma skierowane do mnie zostaną
pozostawione w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia.
……………………………
podpis
W załączeniu:
- oryginał tytułu wykonawczego