Wpł` fnffi -ftĄ- r Ą ŚwnoczENlE MAJATKoWE WoJTA GMINY

ćffipc'l.B.iUrząd\iloietńdzk|
Nadeorui Kontrołi
rA&dział
Wpł' fnffi-ftĄ-r Ą
ŚwnoczENlE MAJATKoWEWoJTAGMINY
Gminy
w DobrzenirrWielkir,
..''Dobrzeń
Wie|ki..'''.,
dnia.''23.04'2012.'.'r,
weł? fi' *Jn,"łij]?
(miejscowoŚÓ)
tJn,a*:"V-,..ilLh,
!,..b.Xi,....
Uwaga:
jestdo zgodnego
1' osobaskładająca
oświadczenie
obowiązana
z prawdąstarannego
i zupełnego
wypełnienia
każdĄzrubryk.
2, Jeże|iposzczegó|nerubryki nie znajdująw konkretnympaypadku zastosowania,na|eżywpisać
"niedotvczv".
jest okreśIić
3. Osoba składającaoświadczenie
pzyna|eżność
obowiązana
poszczegó|nych
składników
majątkowych,
dochodówi zobowiązań
do majątkuodrębnegoi majątkuobjętegomałżeńską
wspó|nością
majątkową.
4. Oświadczenie
majątkowe
dotyczymajątku
w krajuiza granicą.
pieniężne'
5. oświadczen
ie majątkowe
obejm
ujerównież
wierzytelności
jawne,w części
6. W części
A oświadczenia
zawańesą informacje
B zaśinformacje
niejawne
dotyczące
adresu
zamieszkania
składającego
oświadczenie
orazmiejscapołożenia
nieruchomości.
czEscA
(imiona
i nazwisko
oraznazwisko
rodowe)
u r o d z o n y ( a ) , , . . . . . . . . . . . , . .r.. . 1. .5.07,1968
........,.,,.......
w ...................Kompr achcicach.
'''.''.Uząd
Gminy
DobzeńWie|ki
. ''. . ' WóGminy.,..'...'.
jt
(miejsce
zatrudnienia,
lubfunkcja)
stanowisko
pozapoznaniu
prowadzenia
sięz przepisami
ustawy
z dnia21sierpnia
gospodarczej
1997r.o ograniczeniu
przezosobype'łniące
działa|noŚci
publiczne
(Dz.U.Nr 106,poz.679,z 1998r. Nr113,poz.715i Nr162,poz 1126,
funkcje
z 1999r. Nr49,poz 483,z 2000r. Nr26,poz.306
o r a z z 2 0 0 2 r . N r 1 1 3 , p o z . 9 8 4 i N r 21, l840, p
6oo
)rza z u s t a w y z d n i a 5 c z e r w c a 1 9 9 8 r ' o s a m o r z ą d z i e w o j e w Ó d z t w a ( D z , U ' z 2 0 0 1 r . N r 1 4
p o z ' 1 5 9 0 o r a z z 2 0N0r22r3 , p o z ' 2 2 0 , N r 6 2 , p o z . 5 5 8 , N r 1 5 3i,Np ro2z1142,7p1o z . 1 8 0 6 ) , z g o d n i e z a ń . 2 7 c t Ą u s t a w y o Ś w i a d c z a m ,
Źeposiadam
wchodzące
w skład
małżeńskiej
wspÓ|ności
majątkowej
|ubstanowiące
mójmajątek
odrębny:
t.
pienięzne:
Zasoby
. środki
pienięzne
po|skiej:
zgromadzone
WWalucie
,',.,''..'',''.'2a.000
PLN.
- środki
pienięzne
zgromadzone
WWa|ucie
obcej:..'.......'.'...'.'700
EURO
- papiery
Wartościowe:.'.'.'........''..'
niedotyczy
nakwote:
ll,
..'wspołwłasność.
m2,o wańości:
...350
000PLN..'tytułprawny:
..140.'..'.
1' Domo powiezchni:
dotyczy....'...
niedotyczy
o wartoŚci:
niedotyczy
tytułprawny:
''...'nie
o powierzchni:
2' Mieszkanie
rolne:
3.Gosoodarstwo
pow ier zchnia:
..................
ycz y
. . .t.wa
, . . .: . , , ,do
, , . tnie
r o d z a j go s po da rs
tycz y........
. '. '. . . . '. . .do
. 'nie
o wa ń o Śc i:
r o d z zaaj budo wy
. . .:. . . . . . , . , , . , .n, ie
. . dotyczy.....
.........
przychod
i dochód
w wysokoŚci:
.'.niedotyczy'.'........'..""
w rokuubiegłym
Z tegotytułu
osiągną|em(ęłam)
4.InnenieruchomoŚci:
powiezchnia:
.'
764m2,działka
1688m2(poddomem). . '
'.............'..'.działka
pravny:
tytuł
...''..'wspołwłasność.''''....
il1.
- nalezy
podacIiczbę
i emitenta
udziałÓw:
hand|ov'rych
udziały
w spÓłkach
Posiadam
niedotyczy..
pakietwiększynii 10%udziałów
w społce:
udziały
testanowią
w wysokości:
.'...'.......'..''
w rokuubiegłym
dochod
osiągnąłem(ęłam)
Z tegotytułu
. . . . . ,,.,nie
dotyczy..,..,..
lv.
- na|ezy
podacIiczbę
i emitenta
akcji:
handIowych
akcjew społkach
Posiadam
niedotyczy..
pakiet
większyniŻ10%akcjiw społce:
akcjetestanowią
.'.....nie
w rokuubiegłym
w wysokości:
dotyczy...'....
dochod
Z tegotytułu
osiągnąłem(ęłam)
V.
pzyna|eznego
od
odrębnego)
(nabył
mienia
dojegomajątku
mójmałzonek,
z wyłączeniem
Nabyłem(am)
jednostek
prawnej,
państwowej
lub
ichzwiązkow
samorządu
terytoria|nego,
osoby
Państwa,
innej
Skarbu
- na|ezy
zbyciuw drodzeprzetargu
którepod|egało
następujące
mienie,
osobyprawnej
od komunalnej
podać
i datęnabycia,
odkogo:
opismienia
. , . . . ....nie
dotycz y
vl.
prawnąi
przedmiotdziałalności):
.''........'...,.....
podaĆ
gospodarcząz
(na|ezy
formę
działalnośc
1.Prowadzę
- ws p o l nzie
. .i. . . . . . . . ,,,nie
dotyczy..,.....
inny m
o si o ba m
pzychodi dochod
....nie
dotyczy
w wysokości:
w rokuubiegłym
osiągnąłem(ęłam)
Z tegotytułu
pełnomocnikiem
pzedstawicielem,
takiejdziałaIności
|ubjestem
2'Zarządzamdziała|nościągospodarczą
dotyczy
.
,
,
pzedmiot
prawną
'......'.....nie
działa|noŚci):
(naleŻy
i
formę
rvr r r rY
ypodac
wvqv
\l tqlv4J
.-l::::ill
' -:'::::
:
::fr3.',T,'.T::
::::
::*:4:'13l:'1',
vlr.
dotyczy.'''''.'
''........'.nie
(nazwa,
spółki):
siedziba
handlowych
1.W społkach
- jestem
dotyczy'''''.'.
'.......''nie
zaządu(odkiedy):
członkiem
- jestem
(odkiedy):
członkiem
radynadzorczej
niedotyczy..
- jestem
(odkiedy):
rewizyjnej
komisji
członkiem
niedotyczy..
dochódw wysokości:
w rokuubiegłym
osiągnąłem(ęłam)
Z tegotyfułu
;ilil&Yiil''.:'..'.'......''.:'.'..
:'::::..':.......'.'..'.....'....'::..'.:....'..'...':
z.w,óoilńj;l;;h.
- jestem
(odkiedy):
zarządu
członkiem
niedotyczy''''....
,.......''
-jestem
(odkiedy):
radynadzorczej3
członkiem
niedotyczy
gospodarczą
prowadzących
działa|nośÓ
3.W fundacjach
- jestem
zanądu(odkiedy):
członkiem
niedotyczy..
...'.niedotyczy
- jestem
(odkiedy):
radynadzorczej
członkiem
niedotyczy'.
-jestem
(odkiedy):
komisji
rewizyjnej
członkiem
niedotyczy.'
wwysokości:
dochod
w rokuubiegłym
Z tegotytułu
osiągnąłem(ęłam)
nia dnfvnzrr
,
VIII.
kwot
|ubzajęć,
z podaniem
lubinnejdziałalnoŚci
zarobkowej
z tytułu
zatrudnienia
osiągane
|nnedochody
ołzołł
i.j,ll,iiini;.....'.:....:.:..:':':
:::::-::]::::::o:n"'*l.;;;il;ń;iiljł;;;il"j0ł
Z umowy
własne.........
dochody
o pracę
774,35
'.....''...159
w ł asne.........
Z umowoydzieło
0 , 7PLN
0 do c ho dy
. '. . . . . . .6''.4'1
małzonka,'.'.
dochody
Z umowy
o pracę
...'.'."...114794,91PLN
tx.
(w pzypadkupojazdÓw
powyzej
mechanicznych
10'000złotych
o wartości
mieniaruchomego
Składniki
produkcji):
podać
i rok
''.....'.'....''
markę,
mode|
na|eŻy
X.
powyzej
oraz
pienięzne
w tymzaciągnięte
kredyty
i poŻyczki
10.000
złotych'
o wańości
Zobowiązania
jakim
jakiej
jakich
(wobec
w
wysokości):
z
zdazeniem,
kogo,
w związku
zostały
udzie|one
na
warunki,
niedotyczy...
cZĘScB
Adreszamieszkania
osobyskładającej
oświadczenie
:
Jawność
informacji
wyłączona
na podstawieart.24i ustawyz dnia8 marca1990r.
o samorządzie
gminnym(Dz. U, z 2OOINr 142, poz.1591zmiany:Dz.Uz 2OO2r:
Nr 23,po2.220,
Nr 62, po2.558,
Nr 113,poz.9g4,'Nr
214,poz.fdOO;
Miejscepołożenia
nieruchomości
wymienionych
w punkcieII części
A (adres):
Jawność
informacji
wyłqczona
na podstawieart.24iustawyz dnia8 m3rcaróso r.
o samorządzie
gminnym(Dz' |J,z2O0l Nr 142, poz.Ll9l zmiany:Dz.U zfO02r :
Nr 23,po2.220,
Nr 62, po2.558,
Nr 113,poz.9g4,
Nr 214,poz.1g06)
Powyzsze
oświadczenie
składam
podstawie
świadomy(a),iŻna
ań.233$ 1 Kodeksukarnego
za podanie
prawdy
grozikarapozbawienia
nieprawdy
Iubzatajenie
wo|ności'
Dobzeń
Wie|ki
23.04'2012
r,
(miejscowość'
data)
1Niewłaściwe
skreś|ić.
2Niedotyczy
działa|nośswytwórczej
w ro|nictwie
produkcji
w zakresie
roślinnej
i zwiezęcej,
gospodarstwa
wformie
i zakresie
rodzinnego
3Niedotyczy
radnadzorczych
spÓłdzie|ni
mieszkaniowych.