dockarta zgłoszenia uczestnika karta zgłoszenia
download 
Reklamacja Transkrypt
karta zgłoszenia uczestnika karta zgłoszenia
XXVII XXVII /Karty wypełniamy drukowanymi literami/ 16 - 18 listopada 2012 r. Ogólnopolski Turniej Sztuki Recytatorskiej i Poezji Śpiewanej im. Skamandrytów Połczyn-Zdrój KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA /Karty wypełniamy drukowanymi literami/ 16 - 18 listopada 2012 r. R EC YT A C JA KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA R EC YT A C JA Ogólnopolski Turniej Sztuki Recytatorskiej i Poezji Śpiewanej im. Skamandrytów Połczyn-Zdrój 1. Imię i nazwisko ................................................................................................... 1. Imię i nazwisko ................................................................................................... 2. Adres domowy z kodem i województwem, tel. kontaktowy ................................ 2. Adres domowy z kodem i województwem, tel. kontaktowy ................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 3. Wyraźna pieczęć instytucji delegującej: ............................................................................................................................ 3. Wyraźna pieczęć instytucji delegującej: 4. Prezentowane utwory /tytuł, autor tekstu/........................................................... 4. Prezentowane utwory /tytuł, autor tekstu/........................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 5.Uwagi o niezbędnych warunkach technicznych: ................................................................................................................................. 5.Uwagi o niezbędnych warunkach technicznych: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 6.Przewidywany termin przyjazdu do Połczyna-Zdroju dnia ............godz. ............. 6.Przewidywany termin przyjazdu do Połczyna-Zdroju dnia ............godz. ............. 7. Akredytacja (właściwe zaznacz): 7. Akredytacja (właściwe zaznacz): akredytacja (noclegi, wyżywienie) - 135 zł akredytacja (noclegi, wyżywienie) - 135 zł akredytacja ( bez noclegów i wyżywienia) - 30 zł PKO BP S.A. O/Drawsko Pomorskie 81 1020 2847 0000 1502 0009 6040 “Skamander” Główny księgowy Dyrektor Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb Turnieju, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) akredytacja ( bez noclegów i wyżywienia) - 30 zł PKO BP S.A. O/Drawsko Pomorskie 81 1020 2847 0000 1502 0009 6040 “Skamander” Główny księgowy Dyrektor Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb Turnieju, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) /Karty wypełniamy drukowanymi literami/ 1. Imię i nazwisko /nazwa zespołu/ ....................................... 16 - 18 listopada 2012 r. XXVII KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA Ogólnopolski Turniej Sztuki Recytatorskiej i Poezji Śpiewanej im. Skamandrytów Połczyn-Zdrój 1. /Karty wypełniamy drukowanymi literami/ ŚP PO I E EZ W JA A N A KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA ŚP PO I E EZ W JA A N A XXVII Ogólnopolski Turniej Sztuki Recytatorskiej i Poezji Śpiewanej im. Skamandrytów Połczyn-Zdrój Imię i nazwisko /nazwa zespołu/ .................................................. 16 - 18 listopada 2012 r. ................................................................................................................. ................................................................................................................. 2. Adres domowy z kodem i województwem, tel. kontaktowy............................... 2. Adres domowy z kodem i województwem, tel. kontaktowy............................... .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. 3. Pieczęć instytucji delegującej: .............................................................................................................................. 3. Pieczęć instytucji delegującej: 4. Prezentowane utwory /tytuł, autor tekstu i muzyki/.............................................. 4. Prezentowane utwory /tytuł, autor tekstu i muzyki/.............................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ 5. Akompaniator (skład zespołu podać na odwrocie karty) ................................................................................................................................ 5. Akompaniator (skład zespołu podać na odwrocie karty) ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 6.Uwagi o niezbędnych warunkach technicznych:.................................................. 6.Uwagi o niezbędnych warunkach technicznych:.................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 7.Przewidywany termin przyjazdu do Połczyna-Zdroju dnia ............godz. ............. 8. Akredytacja (właściwe zaznacz): akredytacja akredytacja (noclegi, wyżywienie) - 135 zł (bez noclegów i wyżywienia) - 30zł PKO BP S.A. O/Drawsko Pomorskie 81 1020 2847 0000 1502 0009 6040 “Skamander” 7.Przewidywany termin przyjazdu do Połczyna-Zdroju dnia ............godz. ............. 8. Akredytacja (właściwe zaznacz): akredytacja akredytacja (noclegi, wyżywienie) - 135 zł ( bez noclegów i wyżywienia) - 30 zł PKO BP S.A. O/Drawsko Pomorskie 81 1020 2847 0000 1502 0009 6040 “Skamander” Główny księgowy Główny księgowy Dyrektor Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb Turnieju, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Dyrektor Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb Turnieju, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) XXVII XXVII Ogólnopolski Turniej Sztuki Recytatorskiej i Poezji Śpiewanej im. Skamandrytów Połczyn-Zdrój KARTA AKREDYTACYJNA INSTRUKTORA /Karty wypełniamy drukowanymi literami/ Ogólnopolski Turniej Sztuki Recytatorskiej i Poezji Śpiewanej im. Skamandrytów Połczyn-Zdrój KARTA AKREDYTACYJNA INSTRUKTORA /Karty wypełniamy drukowanymi literami/ 16 - 18 listopada 2012 r. 16 - 18 listopada 2012 r. 1. Imię i nazwisko ................................................................................................... 1. Imię i nazwisko ................................................................................................... 2. Adres domowy z kodem i województwem, tel. kontaktowy................................. 2. Adres domowy z kodem i województwem, tel. kontaktowy................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 3. Wyraźna pieczęć instytucji delegującej 3. Wyraźna pieczęć instytucji delegującej 4.Przewidywany termin przyjazdu do Połczyna-Zdroju dnia ............godz. ............. 4.Przewidywany termin przyjazdu do Połczyna-Zdroju dnia ............godz. ............. 5. Akredytacja /właściwe zaznacz/ 5. Akredytacja /właściwe zaznacz/ noclegi i wyżywienie 135 zł od 1 osoby PKO BP S.A. O/Drawsko Pomorskie “Skamander” Główny księgowy bez noclegów i wyżywienia 30 zł od 1 osoby 81 1020 2847 0000 1502 0009 6040 Dyrektor Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb Turnieju, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) noclegi i wyżywienie 135 zł od 1 osoby PKO BP S.A. O/Drawsko Pomorskie “Skamander” Główny księgowy bez noclegów i wyżywienia 30 zł od 1 osoby 81 1020 2847 0000 1502 0009 6040 Dyrektor Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb Turnieju, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz: Stanisław Baliński Mieczysław Braun Tadeusz Hollender Kazimiera Iłłakowiczówna Światopełk Karpiński Gabriel Michał Karski Jerzy Liebert Janusz Minkiewicz Henryka Łazowertówna Leonard Okołów-Podhorski Jerzy Paczkowski Maria Pawlikowska-Jasnorzewska Feliks Przysiecki Irena Tuwim Józef Wittlin Na podstawie: “Literatura Polska - przewodnik Encyklopedyczny”, PWN, Warszawa 1985 Na podstawie: “Literatura Polska - przewodnik Encyklopedyczny”, PWN, Warszawa 1985 Grupę “Skamander” tworzyli: Jarosław Iwaszkiewicz Jan Lechoń Antoni Słonimski Julian Tuwim Kazimierz Wierzyński ___________________ Grupę “Skamander” tworzyli: Jarosław Iwaszkiewicz Jan Lechoń Antoni Słonimski Julian Tuwim Kazimierz Wierzyński ___________________ oraz: Stanisław Baliński Mieczysław Braun Tadeusz Hollender Kazimiera Iłłakowiczówna Światopełk Karpiński Gabriel Michał Karski Jerzy Liebert Janusz Minkiewicz Henryka Łazowertówna Leonard Okołów-Podhorski Jerzy Paczkowski Maria Pawlikowska-Jasnorzewska Feliks Przysiecki Irena Tuwim Józef Wittlin
