Podkarpackie Forum Pomocy Społecznej

Podkarpackie F orum Pomocy Społecznej
przy Podkarpackim Ośrodku Samorządu Terytorialnego
Deklaracja członkostw a
1. Imię i nazwisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Stanowisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Dane kontaktowe
Nr telefonu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……..
4. Dane jednostki delegującej
Nazwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………..
Adres
kod pocztowy. . . . . . . . . . . . .……... . miejscowość . . . . . . . . . . . . . . …………………………………… . . . . . . .. .
ulica. . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………..…… . . . . . nr. . . . . . . …………………. . .
NIP…………………………………………………………………………………………………………………….
Zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 r. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla
potrzeb statutowych Forum.
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Podkarpackiego Forum Pomocy Społecznej. Oświadczam,
że znam Statut Forum i zobowiązuję się do jego przestrzegania oraz regulowania składek.
................
Data
................
podpis kierownika
instytucji delegującej