wniosek o odpis aktu urodzenia - BIP

Szklarska Poręba,………………………………
……………………………………………………..
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
……………………………………………………..
(miejsce zamieszkania)
…………………………………………………….
(Ulica nr domu)
Urząd Stanu Cywilnego
w Szklarskiej Porębie
…………………………………………………….
(Seria i nr dowodu osobistego)
WNIOSEK
O WYDANIE ODPISU SKRÓCONEGO, ZUPEŁNEGO, WIELOJĘZYCZNEGO*
Aktu urodzenia ……………………………………………………………………………………………………..
(nazwisko i imię osoby, której akt dotyczy, data i miejsce urodzenia)
Dane rodziców: ……………………………………………………………………………………………………………….
(nazwisko, nazwisko rodowe i imię, data urodzenia i miejsce urodzenia matki)
………………………..……………………………………………………………………………………………………………………
………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwisko i imię, data urodzenia i miejsce urodzenia ojca
Wskazanie Urzędu Stanu Cywilnego, który sporządził akt ……………………………………………………
Odpis przeznaczony ………......................................................................................
(wskazać do jakiej sprawy potrzebny jest dokument)
…………………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Odpis dotyczy:*
mojej osoby, dzieci, współmałżonka,
rodziców, rodzeństwa,
innych ................................................................... ………………………..
(określić stopień pokrewieństwa)
Opłata skarbowa: odpis skrócony aktu - 22 zł
akt wielojęzyczny – 22 zł,
odpis zupełny aktu – 33 zł
Wniosek o wydanie odpisu aktu stanu cywilnego do składa się do wybranego kierownika urzędu stanu
cywilnego. Jeżeli USC Szklarska Poręba nie przechowuje księgi stanu cywilnego wydanie odpisu następuje w
ciągu 10 dni roboczych.