WNIOSEK O WYPŁATĘ JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU

Nazwa podmiotu realizującego świadczenie:
Adres:
WNIOSEK O WYPŁATĘ JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI
Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
1. Dane osoby ubiegającej się
Imię i nazwisko
PESEL*)
Stan cywilny
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
Telefon
2. Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka:
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
1
2
3. Dane członków rodziny
W skład rodziny wchodzą:
1………………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
2………………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
3………………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
4………………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
5………………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
6………………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
PESEL*)
4. Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
a) kserokopia dowodu osobistego osoby ubiegającej się
b) kserokopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka
c) zaświadczenie wystawione przez lekarza lub położną potwierdzające
pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia
ciąży do porodu
d) …………………………………………………………
5. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu
urodzenia dziecka
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego,
za składanie nieprawdziwych zeznań lub zatajenie prawdy oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- na dziecko ………………………..…………… nie została wypłacona jednorazowa
( Imię i nazwisko dziecka)
zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka ani nie toczy się postępowanie o jej
przyznanie w innej gminie.
……………………………………………..
Data i podpis wnioskodawcy
Proszę o wypłatę należnej zapomogi w następujący sposób:
□ w kasie MOPS
□ na konto osobiste
Należy wybrać tylko jeden sposób płatności, w przypadku konta bankowego należy dołączyć
dokument potwierdzający nr konta i właściciela konta.
……………………………………………..
Data i podpis wnioskodawcy
........................................................
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej/
praktyki lekarskiej/ praktyki położnej1)
...................., dnia …………..r.
ZAŚWIADCZENIE
lekarskie/wystawione przez położną1)
potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od
10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka2)
Pani
...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość3)
....................................................................................................................................................
zamieszkała.................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
pozostawała pod opieką medyczną od ........................................... tygodnia ciąży do porodu.
Terminy udzielenia świadczeń zdrowotnych4):
1) pierwszy trymestr ciąży - ......................
2) drugi trymestr ciąży - .........................
3) trzeci trymestr ciąży - .........................
.................................................
(pieczątka i podpis lekarza/położnej1)
______
Niepotrzebne skreślić.
Niniejsze zaświadczenie zgodnie z art. 15b ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) stanowi także podstawę
uzyskania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się żywego dziecka.
3)
W przypadku kobiety nieposiadającej numeru PESEL.
4)
Należy wpisać termin udzielonego jednego świadczenia zdrowego w każdym trymestrze ciąży.
1)
2)