oświadczenie o braku tablic

Miejscowość....................................................... dnia .......................................
OŚWIADCZENIE
Nazwisko i imię .....................................................................................................................................
Nr PESEL / data urodzenia* ..................................................................................................................
Adres zamieszkania ...............................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Dowód osobisty / Paszport / Karta pobytu** seria i nr .........................................................................
wydany/a przez ......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Oświadczam, że:
Pojazd marka/model:
..........................................................................................................................
Nr VIN: .................................................................................................................................................
w momencie zakupu nie posiadał tablic rejestracyjnych;***
tablice rejestracyjne zostały oddane do zagranicznego organu rejestrującego;***
inne:***......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................
podpis składającego oświadczenie
* Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL.
** Niepotrzebne skreślić.
*** Należy zaznaczyć odpowiednią pozycję.