doświadczenia własne w leczeniu stawów

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, 134–135
WOJCIECH ŁUCZAJ, DARIUSZ PALCZEWSKI, WOJCIECH DAWIDOWSKI
DOŚWIADCZENIA WŁASNE W LECZENIU STAWÓW RZEKOMYCH
KOŚCI RAMIENNEJ W APARACIE ILIZAROWA
OUR EXPERIENCE IN THE HUMERAL NONUNION TREATMENT WITH THE ILIZAROV METHOD
Oddział Ortopedyczno-Urazowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Siedlcach
p.o. Ordynatora Oddziału: dr Marek Mazurczak
Streszczenie
Metodyka. Autorzy przedstawiają wyniki leczenia w aparacie Ilizarowa 4 stawów rzekomych kości ramiennej w latach 1996–2003. Do leczenia
tą metodą kwalifikowano stawy rzekome kości ramiennej po uprzednim leczeniu operacyjnym. Celem zabiegu operacyjnego było dobre unieruchomienie i pobudzenie czynności osteogenezy poprzez kontrolowaną systematyczną kompresję. Aparaty zakładano klasycznie na drutach
Kirschnera i w modyfikacji włoskiej z wykorzystaniem wkrętów Schanza.
Wyniki. We wszystkich przypadkach doszło do wyleczenia. U 3 chorych uzyskano dobry zakres ruchomości kończyny, średni okres leczenia –
7 miesięcy. U jednej pacjentki ze stawem rzekomym zakażonym okres leczenia wynosił 15 miesięcy, funkcja łokcia ograniczona.
SŁOWA KLUCZOWE: staw rzekomy, kość ramienna, aparat Ilizarowa.
Summary
Methods. The authors present results of Ilizarov method treatment of 4 humeral nonunions in the years 1996–2003. All the cases were qualified
for the method after previous operational treatment. The aim of the treatment was adequate stabilization and osteogenesis stimulation by controlled compression. The fixator was applied with Kirschner wires or with Shanz screws.
Results. Bone healing was achieved in all the cases. Three patients presented good range of joint motion. The average stabilisation period was 7
months. In one case of infected pseudoarthrosis the treatment period was 15 months and elbow joint motion remained limited.
KEY WORDS: humerus, nonunion, Ilizarov method.
Wstęp
Złamania trzonu kości ramiennej stanowią około 2,2–
5% wszystkich złamań występujących u człowieka [1].
Sposób leczenia w złamaniach trzonu kości ramiennej
uzależniony jest od: rodzaju i umiejscowienia złamania,
powikłań wczesnych, obrażeń dodatkowych oraz ogólnego
stanu pacjenta. Należy podkreślić, że złamania te najlepiej
rokują w zachowawczym leczeniu spośród złamań innych
kości długich. Sposobem leczenia przez wszystkich preferowanym jest gips wiszący Caldwela. Prawidłowo przeprowadzone leczenie złamań kości ramiennej pozwala
uzyskać zrost w 77–93% przypadków [2]. Kość ramienna
jest wyjątkowo ,,czuła” na odłuszczanie okostnej i reaguje
na to brakiem zrostu [3, 5], toteż leczenie operacyjne podejmuje się w przypadku złamań otwartych, z interpozycją
tkanek miękkich, powikłanych uszkodzeniem naczyń i nerwów oraz wówczas, gdy nie udaje się osiągnąć repozycji
w gipsie wiszącym.
Spośród wielu przyczyn zaburzenia zrostu złamania
kości ramiennej na pierwszym miejscu wymienia się,
niestety, nieprawidłową osteosyntezę pierwotną. Popełniane są błędy zarówno w sferze planowania zabiegu
operacyjnego, jak i w jego wykonaniu [2, 3, 5, 6, 7].
Zaburzenie zrostu trzonu kości ramiennej stanowi poważny problem kliniczny i społeczny i jest wskazaniem do
leczenia operacyjnego [5, 7, 8]. Celem zabiegu operacyjne-
go jest dobre unieruchomienie odłamów, pobudzenie czynności osteogenezy w okolicy pseudoartrozy [4, 5, 9, 10].
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie wyników leczenia
4 stawów rzekomych kości ramiennej leczonych w aparacie Ilizarowa na naszym oddziale.
Materiał i metoda
Na naszym oddziale stosujemy różne sposoby osteosyntezy w leczeniu stawów rzekomych kości ramiennej, np. aparaty ZESPOL, Polfix, Monotube, Ilizarowa.
W związku z licznymi niedogodnościami i oporami ze
strony pacjentów co do aparatu Ilizarowa, stosowaliśmy
go w 4 przypadkach na przestrzeni lat 1999–2003. Omawiana grupa obejmuje dorosłych, dwie kobiety i dwóch
mężczyzn o średniej wieku 48,3 lat.
W 2 przypadkach rozpoznawano atroficzne stawy
rzekome, 1 hypertroficzny i 1 zakażony. Trzy zlokalizowane były w okolicy przejścia trzonu w przynasadę
dalszą, czwarty w okolicy nadkłykciowej. Wszystkie te
powikłania dotyczyły złamań po uprzedniej osteosyntezie śrubami, w tym jeden staw rzekomy zakażony.
Podczas zabiegu operacyjnego usuwano z małych cięć
materiał zespalający i zakładano aparat Ilizarowa. Aparaty
zakładano klasycznie na drutach Kirschnera i w modyfikacji
włoskiej z wykorzystaniem wkrętów Schantza. Chciałbym
Doświadczenia własne w leczeniu stawów rzekomych kości ramiennej w aparacie Ilizarowa
zwrócić uwagę, że zastosowanie grotów Schantza bardzo
ułatwia założenie aparatu i jest lepiej tolerowane przez chorego. Dodatkowo ujmowano jednym, bądź dwoma drutami
na półokręgu kość łokciową, dla lepszej stabilizacji krótkiego odłamu obwodowego.
W przypadku zakażonego stawu rzekomego w okolicy nadkłykciowej wykonano resekcję ogniska ropnego
i drenaż przepływowy. Jako leczenie wspomagające
stosowano autoszczepionkę.
Podczas operacji dążono do jak najbardziej korzystnego ustawienia odłamów, dalszą korekcję wykonywano
w sposób typowy dla metody Ilizarowa w okresie pooperacyjnym w tempie 1 mm na dobę. Po osiągnięciu korekcji osi pacjentów wypisywano do domu. Kompresja
podtrzymująca 1 mm na 2 tyg. Sposób kompresji nie był
opracowany w specjalny sposób. Postępowanie takie
wynikało z przyczyn niemedycznych – kłopot z częstymi
wizytami pacjentów zamieszkujących z dala od naszego
szpitala. Pacjenci kontrolowani byli przez jednego lekarza, który wykonywał kompresję.
Unieruchomienie stawu łokciowego likwidowano w
przypadku stwierdzenia radiologicznych cech zrostu kostnego. Średni czas leczenia wynosił 7 miesięcy, z wyjątkiem zakażonego stawu rzekomego (15 miesięcy).
Wyniki
We wszystkich przypadkach doszło do zrostu kostnego i wyleczenia zapalenia kości u czwartej pacjentki.
U 3 chorych funkcjonalny zakres ruchomości kończyny.
U jednej pacjentki ze stawem rzekomym zakażonym
okres leczenia wynosił 15 miesięcy, funkcja łokcia ograniczona (zgięcie 90 stopni, wyprost – 20 stopni, ruchy
rotacyjne dobrze zachowane).
Wszyscy pacjenci źle tolerowali aparat Ilizarowa, ze
względu na jego wielkość, masę i ból w miejscu wprowadzania wszczepów.
Trudności w ubieraniu się, poruszaniu i odczyny zapalne przy wszczepach należały do najczęstszych skarg.
Zmiana klasycznej konstrukcji aparatu na modyfikację
włoską w dużej mierze zmniejsza te niedogodności.
135
Wnioski
1. Aparat Ilizarowa dobrze sprawdza się w leczeniu
stawów rzekomych kości ramiennej.
2. Umożliwia on wygojenie stawu rzekomego bez
operacyjnej jego rewizji.
3. Pozwala na powolną, kontrolowaną korekcję osi
i pobudzenie osteogenezy na drodze mechanizmu kompresji i dystrakcji.
4. Zastosowanie grotów Schanza zmniejsza konstrukcję aparatu i poprawia komfort leczenia
5. Zła tolerancja aparatu Ilizarowa przez chorych
i ich niechęć do tego typu aparatu ograniczają liczbę
leczonych chorych.
Piśmiennictwo
1. Tylman D., Dziak A.: Traumatologia narządu ruchu. PZWL,
Warszawa 1996, T. 2., 94–120.
2. Ramotowski W.: Leczenie powikłań zrostu kostnego. PZWL,
1984, 47–56.
3. Ramotowski W., Granowski R., Bielawski J. : ZESPOL Teoria i praktyka kliniczna. PZWL, Warszawa, 1988, 118–126.
4. Tęsiorowski M., Zarzycka M.: Podstawowe zasady wydłużania kończyn. ,,Kasper’’, Kraków 1998, 211–216.
5. Żarek Sł., Macias J.: Metoda Ilizarowa w leczeniu stawów
rzekomych kości ramiennej. Ortop. Traumat. Rehab., 2002.
4, 434-440.
6. Szostakowski J., Łopaciuk T.: Analiza stawów rzekomych
kości ramiennej leczonych w Klinice Ortopedii Akademii
medycznej w Gdańsku. Chir. Narz. Ruchu, 1994, 59, Supl. 2,
201–206.
7. Golik R., Granowski R., Żbikowski P.: Osteosynteza ZESPOL w leczeniu zaburzeń zrostu trzonów kości ramiennej.
Chir. Narz. Ruchu, 1994, 59, Supl.2 206–209.
8. Sowiński J., Ciesielczyk B.: Leczenie stawów rzekomych
i zrostu opóźnionego zespoleniem śródszpikowym metodą
zamkniętą. Chir. Narz. Ruchu, 1994, 59, Supl. 2, 194–195.
9. Orzechowski W. i wsp. : Odległe wyniki wydłużania i korekcji osi według metody Ilizarowa w pozapalnych skróceniach
i zniekształceniach kości ramiennej. Ortop. Traumatol. Rehab., 2002, 3, 316–322.
10. Niedzielski K., Synder M.: Zastosowanie metody Ilizarowa
w leczeniu stawów rzekomych. Ortop. Traumatol. Rehab.,
2002, 4, 3/2000, 46–48.