Wpływ zabiegu odsysania z tchawicy na ciśnienie śródczaszkowe i

Wanda Siemiątkowska - Stengert
Wpływ zabiegu odsysania z tchawicy
na ciśnienie śródczaszkowe i układ krążenia
noworodków wymagających wentylacji
zastępczej, po zastosowaniu różnej
premedykacji farmakologicznej.
Z Klinicznego Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii
Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Praca na stopień doktora nauk medycznych
Promotor: Dr hab. n. med. Andrzej Piotrowski
Łódź, czerwiec 2005
Założenia i cel pracy:
 Zabieg odsysania z rurki intubacyjnej jest stresogenny wywołuje wzrost ciśnienia śródczaszkowego, zaburzenia
hemodynamiczne oraz krążeniowo-oddechowe.
 Zaburzenia te są jednym z czynników wywołujących
krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) zwłaszcza u noworodków urodzonych przedwcześnie.
 Odsysanie wydzieliny z rurki intubacyjnej jest rutynowym,
postępowaniem u każdego zaintubowanego pacjenta.
 Założono, że istnieje możliwość farmakologicznego
ograniczenia doznań bólowych i stresu, oraz zaburzeń
krążenia i wahań ciśnienia śródczaszkowego podczas zabiegu
odsysania
 Wybrano trzy z najczęściej stosowanych w oddziale
intensywnej terapii leków uspokajających i przeciwbólowych: fentanyl, petydynę (dolargan) i midazolam
(dormicum), aby ocenić, który z nich pozwoli na uzyskanie
najlepszych efektów w tym zakresie.
MATERIAŁ I METODY
Kwalifikacja noworodków do grup badanych.
Zaplanowano
zbadanie
80
noworodków,
kwalifikowanych metodą randomizacji do 1 z 4 grup
20 osobowych z wykorzystaniem podwójnie ślepej
próby.
Kryteria włączenia
noworodków do badań:
 Niewydolność oddechowa wymagająca wentylacji
zastępczej
 Wykonane badanie ultrasonograficzne mózgu
 Założona linia tętnicza z pomiarem bezpośrednim
ciśnienia tętniczego
 Wiek od 1 do 30 doby życia.
Kryteria wyłączenia:
 Wady rozwojowe OUN
 Drgawki
 Krwawienie do OUN III i IV stopnia wg skali
Papile
 Wady wrodzone serca
 Podawane w stałych zleceniach leki sedacyjne
i analgetyczne.
BADANE GRUPY:
 Grupa I - 0,9% NaCl w objętości 0,5 ml (placebo)
 Grupa II - fentanyl (FNT) w dawce 3 μg/kg w objętości
0,5 ml 0,9% NaCl
 Grupa III - petydyna (Dolargan) w dawce 0,5 mg/kg w
objętości 0,5 ml 0,9% NaCl
 Grupa IV - midazolam (Dormicum) w dawce 0,1 mg/kg
w obj. 0,5 ml 0,9% NaCl.
U każdego pacjenta stosowano:
 Wentylację mechaniczną o parametrach adekwatnych
do stanu klinicznego
 Odsysanie wydzieliny z rurki intubacyjnej w zależności
od potrzeb klinicznych
 Bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego ze wskazań
medycznych.
Sposób postępowania:
 Wylosowany lek (lub placebo) podawano dożylnie 2-3
min. przed zabiegiem odsysania
 Po podaniu leku zwiększano stężenie tlenu w mieszaninie
oddechowej (FiO2) o 30% i przeprowadzano zabieg
odsysania zgodnie z typowymi zasadami
 Po 1 minucie od zakończonego zabiegu wracano do
FiO2, które było stosowane wyjściowo.
Rejestrowane parametry :
 Ciśnienie śródczaszkowe (ICP) metodą nieinwazyjną
przez ciemię przednie mózgu
 Częstość akcji serca (HR)
 Ciśnienie tętniczego krwi (MAP) metodą bezpośrednią
 Wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO2)
 Stosowana frakcja wdechowa tlenu (FiO2)
 Gazometria krwi tętniczej : pH, ciśnienie parcjalne tlenu
i dwutlenku węgla.
Czujnik pneumatyczny do
monitorowania ICP i talerzyki do
mocowania czujnika.
Zapis liczbowy (10,2 mmHg) i
prezentacja fali ICP na ekranie
monitora
Porównanie analizowanych okresów
procedury odsysania z okresem wyjściowym:




okres 1- 1 min. po podaniu leku,
okres 2 - odsysanie,
okres 3 – do 15 min. po odsysaniu,
okres 4 - 20 min. po odsysaniu.
Wartość pH, PaO2 i PaCO2 badano trzy razy:
 10 minut przed odsysaniem (okres wyjściowy),
 1 minutę i 20 minut po odsysaniu.
WYNIKI :
Do badań włączono 74 noworodki, kwalifikowane
metodą randomizacji do 1 z 4 grup 20 osobowych
z wykorzystaniem podwójnie ślepej próby:




do grupy I - placebo - 20,
do grupy II - fentanyl - 17,
do grupy III - petydyna - 17,
do grupy IV - midazolam - 20.
Ocena demograficzna badanych
noworodków:
 Wiek ciążowy, punktacja w skali Apgar w 1 min, sposób
ukończenia ciąży oraz płeć, nie różniły się istotnie
pomiędzy grupami
 Średnia urodzeniowa masa ciała noworodków w grupie I
(placebo) była istotnie wyższa niż w grupie II (fentanyl)
(p = 0,014).
Ocena kliniczna :
Wiodącymi rozpoznaniami we wszystkich grupach były:
 RDS, wrodzone zapalenie płuc,
 infekcja wewnątrzmaciczna i posocznica.
Wyniki pomiarów
ICP - ciśnienie śródczaszkowe (%)
Proce ntow e prze ds taw ie nie danych
200
180
160
placebo
fentanyl
petydyna
midazolam
140
120
100
80
60
przed
odsysaniem
1 minuta po
podaniu leku lub
placebo
w trakcie
odsysania
1 - 15 minut po
odsysaniu
Badane okresy procedury odsysania
20 minut po
odsysaniu
HR - częstość akcji serca (%)
Procentow e przedstaw ienie danych
108
106
104
102
100
98
placebo
96
94
fentanyl
petydyna
midazolam
92
przed odsysaniem
1 minuta po
podaniu leku lub
placebo
w trakcie
odsysania
1 - 15 minut po
odsysaniu
Badane okresy procedury odsysania
20 minut po
odsysaniu
MAP - średnie ciśnienie tętnicze (%)
Procentow e przedstaw ienie danych
115
110
105
100
95
90
placebo
fentanyl
85
petydyna
midazolam
80
przed odsysaniem
1 minuta po podaniu leku lub
placebo
w trakcie odsysania
1 - 15 minut po odsysaniu
Badane okresy procedury odsysania
20 minut po odsysaniu
SpO2- saturacja (%)
102
Procentow e przedstaw ienie danych
101
100
99
98
97
96
placebo
fentanyl
95
petydyna
midazolam
94
93
przed odsysaniem 1 minuta po podaniu
leku lub placebo
w trakcie
odsysania
1 - 15 minut po
odsysaniu
Badane okresy procedury odsysania
20 minut po
odsysaniu
pH krwi tętniczej
100,40
Procentow e przedstaw ienie danych
100,20
100,00
99,80
99,60
99,40
99,20
99,00
98,80
98,60
placebo
fentanyl
petydyna
midazolam
98,40
10 minut przed odsysaniem
1 minuta po odsysaniu
Badane okresy procedury odsysania
20 minut po odsysaniu
PaCO2 - ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla krwi tętniczej
Procentow e przedstaw ienie danych
130
125
120
115
110
105
100
95
placebo
fentanyl
90
petydyna
85
midazolam
80
10 minut przed odsysaniem
1 minuta po odsysaniu
Badane okresy procedury odsysania
20 minut po odsysaniu
PaO2 - ciśnienie parcjalne tlenu krwi tętniczej
Procentow e przedstaw ienie danych
300
250
200
150
100
placebo
fentanyl
50
petydyna
midazolam
0
10 minut przed odsysaniem
1 minuta po odsysaniu
Badane okresy procedury odsysania
20 minut po odsysaniu
PaO2 /FiO2 - współczynnik oddechowy
Procentow e przedstaw ienie danych
140
130
120
110
100
90
80
placebo
fentanyl
70
petydyna
60
midazolam
50
10 minut przed odsysaniem
1 minuta po odsysaniu
Badane okresy procedury odsysania
20 minut po odsysaniu
WNIOSKI:
1.
Odsysanie z rurki intubacyjnej powoduje wahania
ciśnienia śródczaszkowego (ICP), oraz zaburzenia
oddechowe i krążeniowe u noworodków.
2.
Fentanyl, petydyna i midazolam ograniczają w różnym
stopniu zmiany ICP, oraz zaburzenia krążeniowooddechowe powstające podczas tego zabiegu.
3. Midazolam najskuteczniej ogranicza wzrost ICP,
częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego i zaburzenia
RKZ podczas odsysania u noworodków.
4.
Fentanyl nie powinien być stosowany przed zabiegiem
odsysania u noworodków, ponieważ powoduje wzrost ICP,
wahania ciśnienia tętniczego krwi oraz zaburzenia
parametrów równowagi kwasowo-zasadowej.
5.
Petydyna może ew. znaleźć miejsce w premedykacji przed
zabiegiem odsysania - ogranicza wzrost ICP i zmniejsza
zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, ale w mniejszym stopniu niż midazolam.
6.
Wyjątkowo można zabieg odsysania wykonać bez
premedykacji, w sytuacji np. znacznej depresji układu
krążenia, aby działaniem ubocznym leków nie nasilić
tych zaburzeń.
7.
Przed zabiegiem odsysania metodą otwartą konieczna jest
preoksygenacja, zwłaszcza, gdy podaje się leki
powodujące depresję oddechową.
8.
U każdego noworodka należy zawsze indywidualnie
rozważyć wskazania do zastosowania leków w
premedykacji przed zabiegiem odsysania.