Wniosek o przyznanie bonu szkoleniowego 2016

Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy
ul. M. Skłodowskiej - Curie 5, 58-100 Świdnica
tel. (074) 856-18-12; fax (074) 856-18-13; www.praca.swidnica.pl
Nr.............................................................. (wypełnia Urząd Pracy)
.................................................................................................
Świdnica, dnia ...................................................
imię i nazwisko
Nr PESEL
w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość .....................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
adres zamieszkania
.....................................................
Nr telefonu komórkowego / domowego
Wniosek o przyznanie bonu szkoleniowego dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia
Podstawa prawna: ustawa o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) oraz
rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia
usług rynku pracy (Dz. U. z 2014 poz. 667)
1. Wnioskuje o przyznanie bonu szkoleniowego tytułem opłacenia kosztów szkolenia …..............................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
(kierunek)
w łącznej wysokości ....................................................zł .
1
Oświadczam, że koszty, jakie poniosę na przedmiotowy cel kształtują się następująco:
- należność instytucji szkoleniowej wynosi …...........................zł,
- niezbędne badania lekarskie i psychologiczne - …................zł,
- koszt przejazdu na szkolenie - …................zł,
- koszt zakwaterowania - …................zł.
2. Planowany termin i organizator szkolenia …...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
3. W wyniku ukończonego szkolenia uzyskam nw. kwalifikacje/uprawnienia /umiejętności zawodowe:
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
4. DEKLARACJA PRACODAWCY DOTYCZĄCA ZATRUDNIENIA
Niniejszym zobowiązuje się do niezwłocznego zatrudnienia wnioskodawcy po ukończeniu przez niego szkolenia i uzyskaniu
ww. kwalifikacji/uprawnień/umiejętności zawodowych. Deklaruję zatrudnienie na okres….............miesięcy na stanowisku
….................................................................................................................. w formie umowy o pracę w …...................................
wymiarze czasu pracy/umowy cywilnoprawnej2
…......................................, dnia …...........................
(miejscowość)
1
2
maksymalna wartość bonu szkoleniowego wynosi 3.700,00 zł
niepotrzebne skreślić
….............................................................................................
(nazwa /pieczęć/ pracodawcy oraz podpis)
POUCZENIE:
‐
osoba, która z własnej winy nie ukończyła kursu jest zobowiązana do zwrotu kosztów szkolenia za wyjątkiem przypadku, gdy
przyczyną nieukończenia szkolenia było podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej;
osoba, która otrzymała bon szkoleniowy może wziąć udział w szkoleniu tylko na podstawie skierowania z powiatowego urzędu
pracy;
termin ważności bonu określa starosta;
w przypadku deklaracji dot. uruchomienia działalności gospodarczej wnioskodawca musi dołączyć opis planowanej działalności
zawierający m.in.: przedmiot działalności z uzasadnieniem wyboru zakresu firmy (charakter organizacji, produkcja/handel/usługi,
na czym polega przedsięwzięcie, kiedy planowane jest otworzenie firmy, jakich korzyści Pan/Pani się spodziewa, dotychczasowe
doświadczenie); miejsce wykonywania działalności (z uwzględnieniem konkurencji); wyszczególnienie głównych kategorii
usług/produktów/towarów oferowanych przez przyszłą firmę; techniki/technologie stosowane w działalności z ewentualnym
zastosowaniem innowacyjności rynkowej; cechy wyróżniające planowaną działalność gospodarczą w danej branży
z uwzględnieniem szans przetrwania na rynku usług oraz oszacowaniem wydatków inwestycyjnych.
‐
‐
‐
‐
w ramach bonu szkoleniowego starosta finansuje bezrobotnemu (do kwoty 3.700,00 zł) koszty:
1. jednego lub kilku szkoleń, w tym kosztów kwalifikacyjnego kursu zawodowego i kursu nadającego uprawnienia
zawodowe – w formie wpłaty na konto instytucji szkoleniowej;
2. niezbędnych badań lekarskich lub psychologicznych – w formie wpłaty na konto wykonawcy badania;
3. przejazdu na szkolenia – w formie ryczałtu wypłacanego bezrobotnemu w wysokości:
- do 150 zł – w przypadku szkolenia trwającego do 150 godzin,
- powyżej 150 zł do 200 zł – w przypadku szkolenia trwającego ponad 150 godzin;
4. zakwaterowania, jeśli zajęcia odbywają się poza miejscem zamieszkania – w formie ryczałtu wypłacanego bezrobotnemu
w wysokości:
- do 550 zł – w przypadku szkolenia trwającego poniżej 75 godzin,
- powyżej 550 zł do 1100 zł – w przypadku szkolenia trwającego od 75 do 150 godzin,
- powyżej 1100 zł do 1500 zł – w przypadku szkolenia trwającego ponad 150 godzin.
Oświadczam, że:
1. wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy moich danych osobowych zawartych we wniosku,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016, poz. 922). Zgodnie z art. 24 ust. 1 ww.
ustawy informujemy, iż:
‒ administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy, z siedzibą w Świdnicy przy
ulicy M. Skłodowskiej-Curie 5;
‒ Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą do celów związanych z rozpatrzeniem niniejszego wniosku oraz realizacją
stosownej umowy. Dane osobowe będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym, na mocy obowiązujących
przepisów prawa, w szczególności przepisów ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;
‒ posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania;
‒ podanie danych jest obowiązkowe, wynika to z art. 33 ust. 5 w związku z art. 66k ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016r. poz. 645 z późn. zm.) oraz § 5 pkt 6, 7 i 8
rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 listopada 2012r. w sprawie rejestracji bezrobotnych
i poszukujących pracy (Dz.U. z 2012r., poz. 1299)
2. wyrażam zgodę na umieszczenie kopii/oryginałów niezbędnych załączników w dokumentacji PUP.
.............................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
INFORMACJE DODATKOWE:
Szczegółowe informacje oraz weryfikacja niniejszego wniosku: pokój nr 23 Powiatowego Urzędu Pracy w Świdnicy
od poniedziałku do piątku w godz. 730 – 1400, tel. (74) 856-18-11 lub (74) 856-18-34.
Osoby wskazane do kontaktów: Kamila Barczyk, Ewa Manijak
WYPEŁNIA URZĄD PRACY
1)
2)
3)
‐
‐
imię i nazwisko, PESEL …...................................................................................................................................................................
PROFIL POMOCY: □I □II □III
uznaję/nie uznaję celowość szkolenia:
oferty pracy dla bezrobotnego …......................................................................................................................................................................
IPD uwzględnia/nie uwzględnia uzyskanie, podniesienie, zmianę kwalifikacji zawodowych i innych kwalifikacji zwiększających szansę
na zatrudnienie ….............................................................................................................................................................................................
4) stwierdzam/nie stwierdzam zabezpieczenie środków finansowych
5) łączny koszt szkoleń w okresie ostatnich 3 lat poniesionych na wnioskodawcę wynosi …...................................................................
6) Pośrednik zewnętrzny:
- potwierdzam/nie potwierdzam deklarację pracodawcy do zatrudnienie na warunkach wskazanych we wniosku …........................................
(podpis)
OPINIA KIEROWNIKA URP:
pozytywna
negatywna
…............................................................................
DECYZJA DYREKTORA PUP:
zgoda
odmowa
…........................................................................