przewlekla niewydoln..

Farmakoterapia
Farmakoterapia
PNŻ – przewlekła
niewydolność żylna
Przewlekła niewydolność żylna istniała od wieków.
W dzisiejszych czasach jest coraz częstszym problemem krajów uprzemysłowionych. Szacuje się, że
na PNŻ cierpi 47% Polek i 37% Polaków. W grupie
wiekowej do 35. roku życia występuje sześciokrotnie
częściej u kobiet.
Najważniejszymi czynnikami ryzyka PNŻ jest wiek oraz płeć żeńska.
Oprócz tego duże znaczenie mają
czynniki dziedziczne. Ryzyko rozwoju
PNŻ u osób, której jedno z rodziców
cierpiało na tę przypadłość, wynosi
42%, jeśli oboje – wzrasta do 89%.
Podobnie sytuacja wygląda w przypadku ciąży. Każda niesie bowiem ryzyko
rozwoju żylaków, a kolejna znacznie
to niebezpieczeństwo zwiększa. Na
zaistnienie PNŻ wpływa również otyłość, siedzący tryb życia oraz praca
w pozycji siedzącej lub stojącej. Także przyjmowanie doustnych środków
antykoncepcyjnych wpływa na rozwój
niewydolności żylnej.
Patofizjologia
Przewlekła niewydolność żylna, łac.
insufficientia venorum chronica, to zespół objawów związany z osłabionym
powrotem krwi od stóp do serca. Prowadzi to do zastoju krwi żylnej w żyłach, wstecznego przepływu żylnego
(refluksu), zwężenia i niedrożności żył.
Istnieje wiele teorii tłumaczących patomechanizm rozwoju PNŻ. W jednej
z nich kluczową rolę odgrywa patologiczne mikrokrążenie, nadciśnienie
w naczyniach żylnych oraz tzw. pułapka leukocytarna. W zaawansowanych stanach dochodzi do otwarcia
przetok tętniczo-żylnych, w których
obojętnochłonne leukocyty „przyklejają się” do śródbłonka naczyniowego
i utrudniają przepływ krwi, a ulegając
aktywacji, wydzielają mediatory stanu
zapalnego i uszkadzają endothelium
oraz okoliczne tkanki. W ten sposób
powstaje obrzęk i stan zapalny, pro22
wadzący nawet do martwicy komórek.
Inną teorią jest teoria zwiększonej lepkości krwi w mikrokrążeniu na skutek
uciekania płynów do tkanek. Wywołuje
to zatorowość i włóknienie naczyń.
Klasyfikacja
Różnorodność chorób układu żylnego
kończyny dolnej wymusiła konieczność wprowadzenia nowej klasyfikacji. Od 1994 roku obowiązuje tzw.
klasyfikacja CEAP. Ocena kliniczna
określa siedem stopni objawów. Etiologia określa, czy zaistniałe zmiany są
zmianami wrodzonymi, pierwotnymi
czy wtórnymi. Lokalizacja anatomiczna
określa umiejscowienie patologicznych
zmian w żyłach powierzchownych,
głębokich bądź przeszywających.
Patofizjologia ocenia obecność lub
brak refluksu i niedrożności.
Diagnostyka
Do niewydolności żylnej mogą prowadzić wrodzone choroby żył (żylaki pierwotne, wrodzone zaburzenia
funkcji zastawek) oraz zespół pozakrzepowy. Żylaki pierwotne objawiają
się obecnością zmian na wysokości
żyły odpiszczelowej oraz odstrzałkowej. Zmienione chorobowo żyły są
workowato rozszerzone, mają wrzecionowaty kształt i są poskręcane.
Towarzyszy im często niewydolność
zastawek, prowadząca do odwrócenia kierunku przepływu krwi. Zespół
pozakrzepowy natomiast powstaje
wskutek zakrzepicy żył głębokich. Za
mechanizm powstawania zespołu odpowiada wspomniana wcześniej pułapka leukocytarna oraz refluks żylny.
Niezbędnymi elementami diagnostyki są wywiad uwzględniający
czynniki ryzyka i badanie kliniczne
pacjenta, obejmujące badanie palpacyjne, ultrasonografię dopplerowską oraz prostą próbę Perthesa.
Polega ona na założeniu opaski uciskowej w połowie uda, wykonywaniu ruchów zginania i prostowania
kończyny oraz ocenie, czy na skutek ruchu żylaki zmniejszają się, czy
twardnieją i czy nasila się zastój
żylny. Powyższe metody diagnostyczne, w większości nieinwazyjne, wyparły techniki inwazyjne, do
których należy flebografia. Stosuje
się ją nadal w przypadku niejednoznacznych wyników.
Leczenie
Leczenie PNŻ uzależnione jest przede
wszystkim od stopnia zaawansowania. W przypadku pierwszych objawów ważna jest systematyczność
w zastosowanej profilaktyce. Leczenie
zachowawcze w pierwszym stadium
choroby obejmuje m.in. kompresjoterapię, elewację kończyny, fizykoterapię i leczenie farmakologiczne.
Działania te mają na celu głównie
usprawnienie działania pompy mięśniowej opróżniającej naczynia żylne
oraz zmniejszenie ciśnienia w układzie żylnym kończyny dolnej.
Kompresjoterapia
Istnieją cztery klasy ucisku, które
można uzyskać dzięki zastosowaniu specjalnych opasek i pończoch
elastycznych. Pomagają one zniwelować refluks w naczyniach powierzchniowych. Ucisk na poziomie 18–21
mm Hg stosuje się w grupie chorych
z pierwszymi, dyskretnymi objawami
w postaci bolesności i uczucia ciężkości nóg, swędzenia, teleangiektazji
lub w postępowaniu profilaktycznym
w czasie ciąży. Ucisk klasy II (25–32
mm Hg) należy zastosować w PNŻ
naczyń powierzchownych, obrzękach i widocznych żylakach. III i IV
klasa (35–45 oraz > 60 mm Hg) obejmuje chorych
w stadium zaawansowanym z PNŻ żył głębokich,
obrzękiem limfatycznym i owrzodzeniami.
Elewacja kończyny
Polega ona na spaniu i kilkakrotnym codziennym odpoczynku z nogami uniesionymi ok. 15 cm powyżej
poziomu bioder. Zapewnia to grawitacyjne przywrócenie fizjologicznego przepływu krwi w naczyniach.
Fizykoterapia
Obejmuje uprawianie odpowiednich dyscyplin sportowych, takich jak jazda na rowerze, pływanie, bieganie, marszobieg oraz codzienne wykonywanie
prostych ćwiczeń aktywizujących pompę mięśniową
– ruchy okrężne oraz zginanie grzbietowe obu stóp.
Farmakoterapia
W stanach zastoju żylnego stosuje się leki wspomagające, do których należą leki roślinne zawierające
wyciągi z kasztanowca, a także związki flawonowe
w postaci leków doustnych lub działających miejscowo oraz leki flebotropowe. Diosmina jest naturalnym
bioflawonoidem zwiększającym przepływ limfatyczny, usprawniającym mikrokrążenie oraz tonus żylny.
Trybenozyd jest syntetycznym związkiem cukrowym,
który antagonizuje działanie acetylocholiny, histaminy
i 5-hydroksytryptaminy, zmniejszając w ten sposób
przepuszczalność naczyń krwionośnych. Trokserutyna to związek flawonowy działający podobnie
do diosminy. Dobesylan wapnia (Calcii dobesilas)
– stosowany jest w doustnej dawce 500–1000 mg
co 24 godziny lub dożylnie w dawce 250–500 mg.
Inne metody
Często stosowaną metodą leczenia jest leczenie
operacyjne, które obejmuje podwiązanie niewydolnego ujścia żyły oraz jej usunięcie metodą Babocka.
Innym sposobem, który może uzupełniać powyższą
technikę, jest krioobliteracja, polegająca na zamrażaniu i usuwaniu żylaków za pomocą sond mrożących.
Wczesne działanie profilaktyczne, sprawna diagnostyka i odpowiednie leczenie to niezwykle ważne
wyzwanie dla lekarzy pierwszego kontaktu oraz
farmaceutów. Brak szybko zastosowanego leczenia
może prowadzić do powikłań, takich jak owrzodzenia czy zakrzepica zatorowa.
mgr farm. Artur Rakowski
23