Pani Grażyna Rondio SAWIMED Sp. z o.o. ul. Zawodzie 20 02

Warszawa, 16 grudnia 2016 r.
WOJEWODA MAZOWIECKI
WK-II.9612.1.105.2016
Pani
Grażyna Rondio
SAWIMED Sp. z o.o.
ul. Zawodzie 20
02-981 Warszawa
WYSTĄPIENIE POKONTROLNE
Na podstawie art. 111 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej
(dalej ustawa o działalności leczniczej – Dz. U. z 2016 r. poz. 1638) przeprowadzona została
kontrola problemowa w Oddziale rehabilitacji neurologicznej stacjonarnej (dalej Oddział
rehabilitacji), komórce organizacyjnej 004 Centrum Rehabilitacji Leczniczej, mieszczącej się
w Sawicach Wsi 19.
Tematyka kontroli obejmowała zgodność wykonywanej działalności z przepisami określającymi
warunki wykonywania działalności leczniczej.
Kontrolą objęto badanie stanu faktycznego w dniach prowadzenia kontroli.
W związku z kontrolą, której szczegółowe wyniki przedstawione zostały w protokole kontroli,
podpisanym bez zastrzeżeń w dniu 21 listopada 2016 r., przekazuję Pani niniejsze wystąpienie
pokontrolne.
W trakcie kontroli stwierdzono, że Oddział rehabilitacji dysponował 21 łóżkami – jak ustalono
w księdze rejestrowej podmiotu leczniczego. Pomieszczenia oddziału, w szczególności pokoje
łóżkowe pacjentów, gabinet lekarski i zabiegowy oraz pomieszczenia higieniczno-sanitarne,
spełniały wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r.
w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia
podmiotu wykonującego działalność leczniczą (dalej rozporządzenie w sprawie szczegółowych
wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego
działalność leczniczą – Dz. U. z 2012 r. poz. 739). Dla potrzeb oddziału zapewniono pomieszczenie
przeznaczone na przechowywanie zwłok osoby zmarłej w okresie pomiędzy stwierdzeniem zgonu
a przewiezieniem ich do chłodni, zapewniające godność należną zmarłemu, zgodnie z § 3 ust. 8
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 kwietnia 2012 r. w sprawie sposobu postępowania
podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe
świadczenia zdrowotne ze zwłokami pacjenta w przypadku śmierci pacjenta (Dz. U. z 2012 r.
poz. 420). W dokumentacji podmiotu zgromadzono dokumenty potwierdzające prawo
wykonywania zawodu aktualnie zatrudnionej kadry lekarskiej i pielęgniarskiej. Podmiot posiadał
umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, zgodnie z obowiązkiem ustalonym w art. 25
ust. 1 pkt 1 i ust. 2 ustawy o działalności leczniczej. W kontrolowanym oddziale umieszczono
informację o prawach pacjenta, zgodnie z wymogiem określonym w art. 11 ust. 1 ustawy z dnia
6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2016 r. poz. 186,
z późn. zm.). Podmiot leczniczy dysponował dokumentacją potwierdzającą sprawność techniczną
aparatury i sprzętu medycznego wykorzystywanego przy udzielaniu świadczeń medycznych
w Oddziale rehabilitacji, do której posiadania i okazania organowi kontroli jest zobowiązany
na podstawie art. 90 ust. 6, 7 i 9 ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 876, z późn. zm.). Dokumentacja medyczna prowadzona i przechowywana
była zgodnie z normami ustalonymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r.
w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2069).
W wyniku kontroli stwierdzono następujące nieprawidłowości:
1. Nieokazanie dokumentu potwierdzającego przeprowadzenie okresowego przeglądu, czyszczenia
lub dezynfekcji instalacji i urządzeń wentylacji mechanicznej i klimatyzacji w Oddziale
rehabilitacji. Obowiązek wykonywania okresowych przeglądów i konserwacji wymienionych
urządzeń, a następnie ich udokumentowania, wynika z § 39 ust. 1 i 2 rozporządzenia w sprawie
szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu
wykonującego działalność leczniczą.
W dniu podpisania protokołu podmiot okazał dokument potwierdzający wykonanie przeglądu,
czyszczenia i dezynfekcji instalacji i urządzeń wentylacji mechanicznej i klimatyzacji
w budynku, w którym funkcjonuje kontrolowany Oddział. W związku z powyższym odstępuje
się od sformułowania zalecenia pokontrolnego.
2
2. Umieszczenie, we wszystkich skontrolowanych przypadkach, na znakach identyfikacyjnych
pacjentów informacji określonych w art. 36 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej – w sposób
umożliwiający identyfikację pacjenta przez osoby nieuprawnione. Na opasce zamieszczono
imię i nazwisko pacjenta.
3. Niezamieszczenie w indywidualnej dokumentacji medycznej pełnego znaku identyfikacyjnego
pacjenta (brak kodu kreskowego) oraz niedokonywanie przy wypisywaniu pacjentów ze szpitala
adnotacji w indywidualnej dokumentacji medycznej o sprawdzeniu zgodności znaku
identyfikacyjnego
umieszczonego
na
opasce
pacjenta
ze
znakiem
identyfikacyjnym
umieszczonym w dokumentacji medycznej, co stanowi naruszenie § 3 i § 7 ust. 3 rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie warunków, sposobu i trybu
zaopatrywania pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne oraz sposobu postępowania w razie
stwierdzenia ich braku (dalej rozporządzenie w sprawie zaopatrywania pacjentów szpitala
w znaki identyfikacyjne – Dz. U. z 2012 r. poz. 1098).
Przedstawiając powyższe ustalenia zobowiązuję Panią do podjęcia działań w celu
wyeliminowania stwierdzonych w trakcie kontroli nieprawidłowości, a w szczególności do:
1. Zapisywania
informacji
zawartych
na
znaku
identyfikacyjnym
pacjenta
w
sposób
uniemożliwiający identyfikację pacjenta przez osoby nieuprawnione, zgodnie z wymogiem
ustalonym w art. 36 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej.
2. Zamieszczania w indywidualnej dokumentacji medycznej pełnego znaku identyfikacyjnego
pacjenta oraz dokonywania przy wypisywaniu pacjentów ze szpitala adnotacji w indywidualnej
dokumentacji medycznej o sprawdzeniu zgodności znaku identyfikacyjnego umieszczonego
na opasce pacjenta ze znakiem identyfikacyjnym umieszczonym w dokumentacji medycznej,
zgodnie z obowiązkiem ustalonym w § 3 i § 7 ust. 3 rozporządzenia w sprawie zaopatrywania
pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne.
W związku z ustaleniami dotyczącymi realizacji świadczeń pielęgniarskich w Oddziale
rehabilitacji przez jedną pielęgniarkę w czasie dyżuru dziennego i jedną – nocnego oraz ze względu
na rodzaj schorzeń i dysfunkcje hospitalizowanych pacjentów (porażenia, udar, uszkodzenia rdzenia
kręgowego, choroby współistniejące), a także liczbę osób wymagających stałej i kompleksowej
opieki pielęgniarskiej (5 pacjentów leżących na 19 przebywających w Oddziale) – w trosce
o bezpieczeństwo pacjentów, a w szczególności w celu zapewnienia świadczeń medycznych
o charakterze pielęgnacyjnym na odpowiednim poziomie, proszę o zapewnienie opieki
pielęgniarskiej zgodnie z minimalną normą zatrudnienia pielęgniarek ustaloną w oparciu
3
o zasady określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie
sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach
leczniczych niebędących przedsiębiorcami (Dz. U. z 2012 r. poz. 1545).
Centrum Rehabilitacji Leczniczej, z uwagi na zawartą umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia
(dalej NFZ) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach rehabilitacji leczniczej
w kontrolowanym Oddziale, jest zobowiązane do przestrzegania regulacji w zakresie stosowania
minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek określonych w przepisach ww. rozporządzenia.
Zgodnie z Lp. 4 lit. b ust. 1 pkt 10 załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia
6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej
(Dz. U. z 2013 r. poz. 1522) – zapewnienie całodobowej opieki pielęgniarskiej w zakresie
nieuregulowanym w przedmiotowym rozporządzeniu następuje z uwzględnieniem minimalnej
liczby pielęgniarek ustalonej na podstawie przepisów o działalności leczniczej. Zawarte
w ww. rozporządzeniu odesłanie dotyczy wszystkich podmiotów leczniczych, które zawarły
umowy z NFZ w zakresie udzielania świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej1.
Jednocześnie zobowiązuję Panią do poinformowania Wojewody Mazowieckiego, z powołaniem
znaku pisma WK-II.9612.1.105.2016, o sposobie realizacji zaleceń i wykorzystania wniosku
pokontrolnego, w terminie 14 dni od daty otrzymania wystąpienia.
z up. WOJEWODY MAZOWIECKIEGO
Paweł Błasiak
Zastępca Dyrektora
Wydziału Kontroli
1
Pismo Ministerstwa Zdrowia z 8 stycznia 2014 r., znak MZ-PR-WL-024-37867-2/MR/14.
4