Dariusz Podkański

RAI]A
D z i e nn i k U s t a w N r 3 4
L } I v 1I N Y
?- 12. ?/olo,
-
Poz.282
2219 -
282
RozPoRzĄDzEN|EPBEzEsA RADYMIN|sTRÓW
z dnia 26 lutego 2003 r.
W sprawie okreś|eniaWzorów formuIarzy oświadczeń maiątkowych radnego gminY, wóita. zastępcy Wóita, sekreiarza gminy, skarbnika gminY' ki€ r ownika iednostki organizacyinei gminy. osobY zarządzaiącei i czlonka orgin, ,^,źąazóiącego gmińą osobą plawną oraz osoby wydaiącej decyzje administracyine w imieniu wójta
osoby zarządzającejicztonka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz.osoby wydającej
e i m i e n i uw ó ; t a
d e c y z j ea d m i n i s t r a c y j n W
Na podstawie art. 24h Ust'13 Ustawy z dnia 8 mar.
ca 199ó r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r.
N r 1 4 2 , p o z '1 5 9 1o r a ż z 2 o Ó 2 r ' N r f 3 , p o z . 2 2 o , N r 6 2 ,
poz. 558, Nr 113,poz. 984, Nr 153,poz. 1271 i Nr 214,
poz. 1806) za|ządza się, co nastę-ńj;:
-
5 1 ' o k r e ś | as i ę W z o r y f o r m u l a r z y o ś W i a d c z e ńm a jątkowych:
' l ) r a d n e g og m i n y ,
stanowiące zatączniki nr 1 i 2 do rozporzadzenia.
5 2 . B o z p o r z ą d z e n i ew c h o d z i W ż y c i ez d n i e m o g t o .
szen ia '
2) WÓita, zastepcyWójta,sekretarzagminy, skarbnika
g m i n y ,k i e r o w n i k aj e d n o s t koi r g a n i z a c y j n egjm i n y ,
,
Prezes Rady MinistrÓw:L. Mil/er
zalączniki do lofPorządzenia Plezesa RadY Ministrów
z dnia 26 lutego 2003 r. Ipor.2821
zo|ączniknr 1
WzÓB
oŚW|ADczENlEMAJĄTKoWE
Uwaga:
'--
1. osoba 5kladaiącaoświadczenieobowiązanaiest do zgodnegoz prawdą,starannegoi zupelnegowype|nienia każdeiz rubryk.
2. JeżeIiposzczegó|nerubryki nie znajduiąw konkretnymprzYpadkuzastosowania,naIeżywpisać -,niedoty.
czY" ,
poszczególnychsk|adnikówmaiąt3. osoba sktadaiącaoświadczenieobowiązanaiest okreś|ić
Przyna|eżnośó
mama|żeńskąwspó|nością
obiętego
odrębnego
i
maiątku
do
ńaiątku
izobowiązań
docńódów
kowych,
iątkową.
4. oświadczenieo stanie majątkowym dotyczy maiątku w kra|ui za granicą.
pieniężne.
5. oświadczenieo stani9 maiątkowym obejmuie róWnieżwielzyteIności
6. W częściA oświadczeniazawańe są informacjeiawne, w częściB zaśinformacjeniejawnedotycząceadresu zjmieszkania sk|8daiącegooświadczenieoraz mieisca polożenianieruchomości.
,
oraTnazwiskorodowe)
(ę'Ę.r..s.!.6Di9-ę.i.I.Ę.ę,''!ł.
LaH.?.9.i-.l
5z.5a<
5i,{"."L k Hr4{Ęl
fp'4.gęo:ł.r'K
(mieisce
zatrudnienia,stanowiskolub tunkcia)
' 1 9 9 or . o s a m o r z ą d z i g
e m i n n y m ( D z 'U . z 2 0 0 1r . N r 1 4 2 ,
i s t a w yz d n i a 8 m a r c a
p o z a p o z n a n i us i ę z p r z e p i s a m u
p
o
z
.
9
8
4
,
1
5 3 .p o z ' 1 ' 2 1 1 i N r 2 1 4p, o z .1 8 0 6 ) ,
N
r
p
o
z
.
2
2
d
,
p
o
z
'
1
1
3
.
5
5
8
,
N
r
r
Ń
r
2
3
.
N
r
6
2
,
i
o
o
2
io..,issl o,u,,
ż,ep o s i a d a mw c h o d z ą c ew s k t a dm a t ż e ń s k i ewjs p ó l n o ś cmi a j ą t k o w e j
2 4 h t e j u s t a w yo ś w i a d c z a m
lgoonie.
m ó j m a j ą t e ko d r ę b n y :
I u bs t a n o"wr ti 'ą c e
D z i e n n i kU s t a w N r 3 4
Poz.282
L
zasobypieniężne:
. na kwotę:
.
3. Gospodarstwo rolne:
o wartości:
rodzaizabudowy:..;..................iI1111---lllllllt]:;Mui prawny:
Z tego tytulu osiągnąlem(ętam}
w roku ubiegtym pzychód i dochód W wysokości:'.'...
4 . | n n en i e r u c h o m o ś c i :
t.
1. Posiadamudzia|yw spó|kachhand|owych
z udzialemgminnychosób prawnych|ubprzedsiębiorców,
w których uczestniczątąkieosoby _ n8|eł podać |iczbęi emitentaudzialów:
Udzia|y
te stanowiąpakietWiększyniż1o%udzialóww spótce:....',.Ql. '.''..c.a-:(-.(.9:?.r'
Posiadam udzialy W innych spó|kach handlowych_ naIeżypodać |iczbęi emitentaudzia|Ów:
....'....'..'ł!..!'e..'''a2'
ę.?'f
j29.
Z tego tytulu osiągnąlem(ę|a
m) w roku ubiegiym dochÓd w wysokości:.'dt..ę....
9'?.r-'
D z i en n i kU s t a w N r 3 4
Poz. 282
tv.
1 . P o s i a d a m a k c j e w s p ó l k a c h h a n d I o w y c h z U d z i a l e mgminnych osób prawnych Iub przedsiębiorców,
w których uczestniczą takie osoby - na|eży podaó |iczbę i emitentaakcii:
2. Posiadam akcje
h _ n a t e ż yp o d a ć | i c z b ęi e m i t e n t a a k c i i :
Nabyłem(am)(nabyl mój malżonek,z wyłączeniemmienia przynaIeżnego
do jego majątkuodrębnego)od Skarbu Państwa,innej państwowei osoby prawnej,jednosteksamorząduteMoriaInego, ich związkówIubod komu.
na|nejosoby prawnejnastępującemienie, które pod|egalozbyciu w drodze przetargu- na|óżypodac opis mieniaidatę nabycia,odtogo:....'.....'.4{/.Ę.....' T.(...c..łY-.''.'.
- osobiście
...c.!.!z....'9..?-'.'ę'?.f-
z t e g o t y t u l uo s i ą g n ą l e m ( ę | a m ) rwo k u u b i e g ł y mp r z y c h ó di d o c h Ó d w W Y s o k o ś c.i.:. . . ' . .
2.
| e ż yp o d a ćf o r m ęp r a w n ąi p r z e d m i o td z i a t a l n o ś c.i.) :
v[.
W s p ó l k a c hh a n d l o w y c h( n a z w a ,s i e d z i b as p ó l k i ) :
DziennikUstaw Nr 34
-
2222 -
Por. 282
z t e g oM u t u o s i ą g n ą l e m ( ę l a mw) r o k u u b i e g | y md o c h ó d W W y s o k o ś c i ; . . . . . ' . . . . . . . . . . .
v t.
Innedochody osiąganez tytułu
ski
: ...
ia lub
i Iub zajęć'z podaniem kwot uzY.
podaćmarkę,mode| i rok p
pieniężne
Zobowiązonia
o wańościpowyżei1ooooz|otych,w tym zaciągni9te
kredytyi poźyczki
orazWarunki,
najakichzostatyudzie|one
(wobeckogo,wzwiązkuz ja'kimzdarzeniem,
w.iikiej wvsótóscii:'.''...
.....'...
D z i e n n i kU s t a w N r 3 4
Poz.2B2
iż na podstawie 8rt' 233 5 1 Kodeksu karnegoza podanie nieskladam świadomy(a),
Powyższeoświadczenie
prawdy lub zatajenieprawdy grozi kara pozbawieniaWo|ności.