Katarzyna Zakrzewska - Dyrektor Zespołu Placówek

D z i e n n i kU s t a w N r 3 4
-
2234 -
Poz. 2 8 3
Za|ącznik nr 2
WZOR
dniaW-.@. łt{ko
Uwaga:
1' osoba sk|adaiQcaoświadczeni. obowiązana iest do zgodn.go 2 prewdQ,st..annego i zupc|n9go wypr|ni.nia każdejz rubryk.
2. Jeżgli poszczeg lne rubryli nie zna|duiąw łonk]etnym przypadku z'sto3owania' na|eżYwpi3ać -nie dotE
suy'.
3. osoba sk|'daiąGa oświadezenieobowiQzana io3t ok].ś|ićprzyna|ażność
porzczlgri|nych rk|adnikÓw me.
iątkowYch, dochod w i zobowiąza do maiątku odrgbnago i maiQtkuobi?togo m.|żdiską wsp |nościQ
m.iątłową'
4. oświadcu.nie m.iłtkowe dotyczy meiQtku w k?'iu i za g]snicQ.
5. oświadczoniem.iQtkowe ob.'mui. l wnioż wiorzyt.lnościpioni?źn3'
6. W częściA oświadczeniazawartg są info]macie iawne. w czQściB zaśinformacie niei.wne dotyczące ad.
.ośu2amioszkenia ;k|adaiąc.go oświadczenicoraz miejrcr po|ożcnianicruchomości.
czĘścA
Ja, nizej
rlrodzonv(a)
t.
Z a s o b yp i e n i ę z n e :
a@-/e{sŁo-
DziennikUstawNr 34
3. Gospodarstworolne:
ilt.
-
2235 -
Poz. Zg3
D z i e n n i kU s t a w N r 3 4
-
2236 -
Poz. 283
z tegotytutuosią9nątem(ę|am)
w rokuubieglymprzychÓdi dochÓdw wysok
..../9.e.,15-*'1 ...
"u",.
2. zaruądzamdziala|nością
gospodarczą
|Ubigstemprzedśawicig|em,
pelnomocnikiJm
takieidz..la|ności
Z tego tytulu osiągnąlern(ętam)
w roku ubieg|ymdochÓd w Wvsokości:.'...''.'..'...'..'.'...
v[.
1. W spoikachhand|owych(nazwa,siedzibaspolki):. .'...tt,lł'e.''.d'otqc*ł.........
al
,1
-
i e s t e mc z | o n k i e mz a r z ą d u( o d k i e d y ) .:. ' ' . . . . . . . . . . . . '
-
testemczlonkiemrady nadzorczej(od kiody):
-
iestem czlonkiem komislirewizylnej(od kiedy):
Z t e g ot y t U l uo s i ą g n ą t e m ( ę l a m
W }r o k uu b i e g l y md o c h Ó d w w y s o k o ś c.i.:. ' . . . . ' . ' ' .''..'....
2. W spotdzielnia
- . i e s t e mc z l o n k i e mz a r z ą d U( o d k i e d y ) .:. . ' . . . . . . . ' . ' . . .
-
(od kisdy):
lestem czlonkiemrady nadzorczej3
-
Jestemcztonkiemkomisii rewizyjnej(od kiedy):
z t e g o t y t u | uo s i ą g n ą l e m ( 9 | a m
w )r o k uu b i e g | y md o c h Ó d W w y s o k o ś c'i.:. . . . . ' . . ' . ' ' . ' . . ' . ' .
-
D z i e n n i kU s t a w N r 3 4
2237 -
Poz.283
3. W fundacjach prowadzących dzia|aIność
gospod8rczą:
lile
do[u1a4a
_,;;,;;
;;;;;;
;;;i,;;.;,,
\J
-
(J
iestemczlonkiemrady nadzorczei(od kiedy):
- ;;;';;-.";;'; ;;;;,""'
i..r".'',
.
. ...
Z tego tytulu osiągnąlem(ę|am}
w roku ubieg|ymdochód w wysokości:
.'....'....'...'.......
vl .
lnne dochody osiągane z tytulu zatrudnieni8|Ub innsi działalności
zarobkowejIub zaięc,2 podaniem kwot
''ł,p'/,3ł)......:.
łłm,.&''i,
tJna
-
I
t.*
o .4.2..411....
"
ł.vu'.r'
.' '.''' ''
,#
:. 'łh../'''/ś:,
łfl *. .....'
'... ' '.''''
, 4.{J-.ł/ą,.ot'4|,
. 74q
'.'..
Skladnikimienia ruchomegoo Wanościpowyżej10 000 ztotych(w przypadkupoiazdów mgchanicznychnależV
!J.].a.&''..'..ąu"a^ttn'
tl
x.
powyźaj10 o00 zlotych,w tym zaciągniętekrgdvly i poźyczkioraz warunki,
Zobowiązaniapieniężneo Wartości
iż na podstawieart. 233 !
sk|adamświadomy(a),
Powyźszeoświadczenie
prawdy Iub zataigni9prawdy grozi kara pozbawieniawolności'
.fle**:
tl
oq ąp,/
....c.g.,
'l Kodeksu karnego za podan|en|e.
z//" n
F,
t,kŁ[L?n+/na'., .L{R!IzuJ łt'sz
(j
(podpisr