Oświadczenie o udziale w programie AOK Bonus Plan

Oświadczenie o udziale w programie AOK Bonus Plan
Teilnahmeerklärung zum AOK-Bonus-Wahltarif
nazwisko, imię (imiona), ew. tytuł członka / Name, Vorname (n), ggf. Titel des Mitglieds
nr kasy/nr ubezpieczenia / Kassennr./Versichertennr.
ulica, nr domu / Straße, Haus-Nr.
kod pocztowy, miejscowość / PLZ, Ort
nr telefonu, adres e-mailowy (dane dobrowolne, umożliwiają jednak szybkie uzyskanie odpowiedzi na ewentualne pytania) / Telefon-Nummer, E-Mail-Adresse
Chcę wziąć udział w programie AOK Nordost AOK Bonus Plan od dnia .
Uczestnictwo rozpoczyna się w pierwszym dniu miesiąca kalendarzowego następującego po otrzymaniu przez AOK pisemnego oświadczenia o udziale, najwcześniej wraz z rozpoczęciem okresu ubezpieczenia w AOK Nordost.
Mój dochód roczny objęty składką członkowską wynosi
euro, w związku z czym wybieram następującą taryfę:
□ Taryfa I przy rocznym dochodzie brutto do 18.000,00 euro
□ Taryfa II przy rocznym dochodzie brutto pomiędzy 18.000,01 euro a rocznym limitem dochodu JAEG (w roku 2016: 56.250 euro)
□ Taryfa III przy rocznym dochodzie brutto większym niż roczny limit dochodu JAEG (w roku 2016: od 56.250,01 euro)
Proszę o przekazanie mojego bonusu na następujące konto:
Nazwa instytucji kredytowej: BIC:
IBAN:
□ Nie jestem właścicielem podanego powyżej konta; właścicielem jest: / Ich bin nicht Inhaber/-in des angegebenen Kontos; Kontoinhaber/-in ist:
Nazwisko i imię właściciela konta: Kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu właściciela konta: Data, podpis właściciela konta: Moje prawa i obowiązki uregulowane są w statucie AOK Nordost. Są one opisane w otrzymanych przeze mnie warunkach taryfy
AOK Bonus Plan. Akceptuję warunki taryfy własnoręcznym podpisem. Jestem świadomy, iż poprzez wybór taryfy pozostanę
członkiem AOK Nordost na okres przynajmniej 3 lat.
Meine Rechte und Pflichten sind in der Satzung der AOK Nordost geregelt Sie sind in den mir ausgehändigten Tarifbedingungen
zum AOK-Bonus-Wahltarif beschrieben. Mit meiner Unterschrift akzeptiere ich die Tarifbedingungen. Mir ist bekannt, dass ich
mich durch die Wahl des Tarifs für dessen Mindestlaufzeit von 3 Jahren an die AOK Nordost binde.
Językiem oryginału jest język niemiecki. W razie wątpliwości obowiązuje zawsze treść wersji niemieckiej.
Die Originalsprache ist Deutsch. Bei Zweifel ist die deutsche Version immer die geltende Grundlage.
Ustawa o ulgach dla obywateli / Bürgerentlastungsgesetz
Od 01.01.2010 r. składki na ubezpieczenie zdrowotne i pielęgnacyjne można łatwiej odpisać od podatku. Zapłacone składki odpisywane
są od dochodu jako wydatki na działania o charakterze profilaktycznym przed opodatkowaniem i przez to zmniejszają kwotę dochodu
podlegającą opodatkowaniu. Dane są przekazywane na podstawie numeru podatkowego do odpowiedniego oddziału Urzędu Skarbowego.
Bonusy wypłacone w ramach programu AOK Bonus Plan uznawane są za zwrot składki członkowskiej i zmniejszają kwotę w/w wydatków
na działania o charakterze profilaktycznym. Jesteśmy ustawowo zobowiązani do przekazywania tych danych do Urzędu Skarbowego.
□ Mój niemiecki numer podatkowy (Steuernummer): □ Nie znam mojego niemieckiego numeru podatkowego
W przypadku niepodania niemieckiego numeru podatkowego wystąpimy do Federalnego Centralnego Urzędu Podatkowego o udzielenie
nam tej informacji. Zgodę na przekazanie danych można w każdej chwili pisemnie cofnąć ze skutkiem od kolejnego roku ustalenia wymiaru
opodatkowania. Objętym ubezpieczeniem obowiązkowym emerytom i rencistom oraz pracobiorcom nie przysługuje prawo odmowy zgody
na przekazywanie danych.
Ochrona danych osobowych / Datenschutzerklärung:
Gromadzenie, przetwarzanie i korzystanie z danych osobowych uzyskanych w ramach niniejszego oświadczenia jest konieczne do realizacji programu, prowadzenia konta taryfowego, obsługi świadczeń i rozliczania taryfy i następuje w zgodzie z przepisami wynikającymi
z kodeksu socjalnego (§ 53 SGB V oraz statut). Dane są gromadzone, przetwarzane i wykorzystywane wyłącznie w celu wywiązania się
z zadań związanych z realizacją programu. Dane nie są przekazywane osobom trzecim. Zgoda na korzystanie z danych jest dobrowolna,
jednakże są to dane konieczne do realizacji programu. Zgodę można w każdej chwili wycofać.
AOK Nordost, Stand 01.01.2016
Data, miejscowość / Datum, Ort
Podpis uczestnika/przedstawiciela ustawowego /
Unterschrift des Mitglieds/ gesetzlicher Vertreter
Podpis przedstawiciela ustawowego uczestnika poniżej 18 roku życia / Unterschrift des gesetzlichen Vertreters bei Versicherten unter 18 Jahren
Uwagi AOK Nordost / Bearbeitungsvermerke der AOK Nordost
Warunki taryfowe programu bonusowego AOK Bonus Plan
w kasie chorych AOK Nordost
Trzy taryfy do wyboru
W zależności od wysokości rocznych dochodów w chwili określenia taryfy dostępne są trzy taryfy: dla członków z dochodem rocznym brutto do 18.000 euro
oferowana jest taryfa z maksymalnym udziałem własnym 160 euro i maksymalną wartością bonusu 300 euro (Taryfa I). Dla członków z dochodem rocznym brutto od
18.000,01 euro do wartości rocznego limitu dochodu (Jahresarbeitsentgeltgrenze, dalej w tekście: JAEG) oferowana jest taryfa z maksymalnym udziałem własnym
220 euro i maksymalną wartością bonusu 360 euro (Taryfa II). Dla członków z dochodem rocznym brutto powyżej limitu JAEG oferowana jest taryfa z maksymalnym
udziałem własnym 460 euro i maksymalną wartością bonusu 600 euro (Taryfa III). W przypadku zmiany wysokości dochodów i/lub limitu JAEG w okresie uczestnictwa
w programie następuje skorygowanie taryfy w danym roku kalendarzowym. Członek może złożyć oświadczenie o wyborze niższej taryfy.
Bonus podstawowy
Członkowie z dochodem rocznym brutto do 18.000,00 euro mają prawo do bonusu podstawowego w wysokości 80 euro w roku kalendarzowym (Taryfa I). Członkowie
z dochodem rocznym od 18.000,01 euro do limitu JAEG otrzymują bonus podstawowy w wysokości 110 euro (Taryfa II). Członkowie z dochodem rocznym powyżej
limitu JAEG otrzymują bonus podstawowy w wysokości 230 euro (Taryfa III).
Bonus dodatkowy
Członkom przysługuje w roku kalendarzowym bonus dodatkowy, jeżeli w trzech kolejnych latach kalendarzowych uczestnictwa w programie nie pobierali świadczeń
podlegających udziałowi własnemu. W tym kontekście pierwszy rok kalendarzowy uczestnictwa uznaje się za ukończony, jeżeli w danym roku potwierdzone są co
najmniej 3 miesiące przynależności do taryfy w programie. Bonus dodatkowy za pełen rok kalendarzowy wynosi 50 euro w Taryfie I, 60 euro w Taryfie II, 100 euro
w Taryfie III. Wypłata bonusu za pierwsze trzy lata uczestnictwa następuje po raz pierwszy przy rozliczeniu trzeciego roku uczestnictwa w programie, o ile spełnione
zostały warunki. W kolejnych latach w razie braku świadczeń wypłata bonusu następuje co roku w odpowiednim udziale wraz z rozliczeniem rocznym taryfy. Jeżeli
poniesione zostały wydatki zaliczone do udziału własnego, bonus dodatkowy nie przysługuje i do wypłaty kolejnego muszą ponownie upłynąć trzy pełne lata
kalendarzowe.
Bonus zdrowotny
Członkom przysługuje za każdy rok kalendarzowy bonus zdrowotny w wysokości 70 euro, jeżeli udokumentują poddanie się badaniom profilaktycznym, badaniom
wczesnego wykrywania, przeglądowi uzębienia i powszechnie zalecanym szczepieniom lub dbają co roku o zachowanie zdrowia fizycznego, potwierdzając to
wynikami naukowo opracowanych testów chodu sportowego (walking), testów na ergometrze albo odznaką Niemieckiego Związku Sportowego, Niemieckiego
Związku Lekkiej Atletyki, Niemieckiego Związku Pływackiego lub Niemieckiego Związku Rowerzystów. W indywidualnych przypadkach mogą zostać uznane inne
zaświadczenia. Zaświadczenia oraz wyniki sportowe nie mogą być starsze niż 1 rok. Ewentualne koszty uczestnictwa w testach sportowych nie są refundowane
przez AOK.
Zaświadczenia
Wszystkie zaświadczenia konieczne do uzyskania bonusu zdrowotnego należy dokumentować (zwykle poprzez uzyskanie podpisu instruktora sportowego)
w zeszycie bonusowym AOK-Bonus-Checkheft przekazanym przez AOK w momencie przystąpienia do programu. W przypadku innych zaświadczeń (np.
stomatologiczny zeszyt bonusowy, karta szczepień, świadectwa odznak sportowych itp.) należy dostarczyć kopie tych dokumentów najpóźniej do dnia 31 stycznia
następnego roku.
Pokrywanie udziału własnego
Ryczałtowy udział własny ubezpieczonego za wystawienie recepty na lekarstwa w przypadku leczenia ambulatoryjnego wynosi 20 euro w Taryfie I, 27,50 euro
w Taryfie II oraz 57,50 euro w Taryfie III. W przypadku każdego stacjonarnego leczenia szpitalnego udział własny wynosi odpowiednio 40 euro w Taryfie I, 55 euro
w Taryfie II oraz 115 euro w Taryfie III. Udział własny w trakcie uczestnictwa w programie może wynieść rocznie maksymalnie 160 euro w Taryfie I, 220 euro
w Taryfie II oraz 460 euro w Taryfie III. Przewidziane ustawą dopłaty pacjenta do świadczeń nie są uwzględniane. Co do zasady uwzględnia się także świadczenia
powypadkowe. Przepisane przez lekarza środki antykoncepcyjne nie są zaliczane do udziału własnego, o ile objęte są ustawowym koszykiem świadczeń.
Świadczenia bez udziału własnego
Następujące grupy świadczeń nie wymagają udziału własnego: wizyty u lekarza i stomatologa, o ile nie przepisane zostały lekarstwa na receptę, wizyty u lekarza
wraz z przepisanymi lekami na receptę w ramach szczepień, jak również środki lecznicze, środki pomocnicze, protezy stomatologiczne, pobyty w szpitalu związane
z porodem.
Świadczenia w ciąży
Świadczenia wykorzystane w ramach ciąży nie wymagają udziału własnego. Prosimy poinformować nas odpowiednio wcześniej o ciąży, tak by świadczenia podczas
ciąży mogły pozostać zwolnione z udziału własnego.
Wypłata bonusów
AOK wypłaca sumę wynikającą z bonusów w programie do końca 2. kwartału następnego roku. Bonus nie może przekraczać 20% zapłaconych przez
ubezpieczonego składek.
Zapłata kwoty wynikającej z udziału własnego
Jeżeli kwota wynikająca z udziału własnego przekracza przysługujące bonusy, różnicę należy dopłacić w ciągu 14 dni po otrzymaniu wezwania do zapłaty ze
strony AOK, także w przypadku wcześniejszego wypowiedzenia uczestnictwa w programie. Jeśli uczestnictwo w programie zaczyna się bądź kończy w trakcie
roku kalendarzowego, bonus podstawowy, bonus zdrowotny oraz maksymalna kwota udziału własnego ulegają zmniejszeniu odpowiednio o dwunastą część
za każdy pełen miesiąc roku kalendarzowego nieobjęty członkowstwem. Postanowienie to dotyczy także zakończenia uczestnictwa w programie w trakcie roku
kalendarzowego; nie dotyczy to bonusu dodatkowego.
Odwołanie
W przeciągu 30 dni kalendarzowych od dnia otrzymania pisma z rozliczeniem taryfy można złożyć odwołanie. Jeśli w tym okresie nie wpłynie żadne odwołanie,
rozliczenie uznaje się za zaakceptowane.
Okres ważności taryfy
Oświadczenie o wyborze taryfy wymaga formy pisemnej. Wybór nabiera mocy obowiązującej z początkiem miesiąca kalendarzowego następującego po otrzymaniu
oświadczenia, nie wcześniej niż z początkiem członkostwa w AOK, a także nie wcześniej niż w podanym przez członka terminie. Jeśli członkostwo w AOK nie
rozpoczyna się w pierwszym dniu miesiąca, to uczestnictwo w programie AOK Bonus Plan rozpoczyna się w pierwszym dniu kolejnego miesiąca. Wybór taryfy jest
wiążący dla uczestnika przez trzy lata od momentu rozpoczęcia uczestnictwa (okres wiążący). Uczestnictwo w programie AOK Bonus Plan kończy się na skutek
pisemnego wypowiedzenia z zachowaniem okresu wypowiedzenia wynoszącego trzy miesiące przed końcem roku kalendarzowego, w którym wpłynie do AOK
wypowiedzenie, jednakże nie przed upływem okresu wiążącego. W okresie uczestnictwa wynikającym z okresu wiążącego nie można wypowiedzieć członkostwa
w AOK. Uczestnictwo w programie kończy się niezależnie od tego wraz z rozpoczęciem członkostwa w innej kasie chorych. AOK Nordost może wprowadzać zmiany
w warunkach programu AOK-Wahltarif poprzez zmiany w statucie.
AOK Nordost , Stand 01.01.2015
Okresy zawieszenia
Uczestnictwo w programie jest zawieszane na okres trwania ubezpieczenia rodzinnego lub też w okresie, w którym z innych powodów (np. przerwa w ubezpieczeniu)
nie ma obowiązku uiszczania składek lub też składki opłacane są w całości przez podmioty trzecie.
Wypowiedzenie przed zakończeniem okresu uczestnictwa
Uczestnictwo w programie AOK Bonus Plan można zakończyć przed czasem, z końcem miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym złożono
pisemne wypowiedzenie, jeśli np. pobierane są świadczenia w rozumieniu kodeksu socjalnego SGB II lub SGB XII lub w przypadku choroby przewlekłej lub
konieczności pielęgnacji. W innych przypadkach można przedterminowo wypowiedzieć uczestnictwo w programie w przypadku zmiany dochodów, która powoduje,
że dalsze uczestnictwo w programie stanowi duże obciążenie finansowe dla uczestnika. W takich przypadkach należy zwrócić się bezpośrednio do swego doradcy
klienta w AOK.
Wykluczenie uczestnictwa
W programie AOK Bonus Plan nie mogą brać udziału osoby, które nie są członkami AOK Nordost, jak i osoby, których składki ubezpieczenia zdrowotnego pokrywane
są w całości przez podmioty trzecie (np. w przypadku bezrobocia).
Językiem oryginału jest język niemiecki. W razie wątpliwości obowiązuje zawsze treść wersji niemieckiej.
Die Originalsprache ist Deutsch. Bei Zweifel ist die deutsche Version immer die geltende Grundlage.
□
Akceptuję warunki uczestnictwa /
Ich akzeptiere die Teilnahmebedingungen
Data/podpis członka/przedstawiciela ustawowego / Datum, Unterschrift des Mitglieds/gesetzlicher Vertreter