Zgłoszenie szkody – pożar i inne zdarzenia losowe

Liberty Ubezpieczenia stało się częścią
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
Marka handlowa Liberty Ubezpieczenia jest używana przez
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. na podstawie umowy zawartej
w związku z nabyciem portfela ubezpieczeń Liberty Seguros,
Compania de Seguros y Reaseguros S.A. Oddział w Polsce.
Używanie znaku towarowego Liberty Ubezpieczenia nie
oznacza, że stroną umowy ubezpieczenia jest Liberty Seguros
ani że Liberty Seguros ponosi odpowiedzialność z jej tytułu.
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
00-867 Warszawa, ul. Chłodna 51
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
KRS 0000271543, NIP 1070006155, REGON 140806789
Wysokość kapitału zakładowego 15 941 177 PLN,
opłacony w całości.
tel. +48 22 589 95 21, www.lu.pl
Zgłoszenie szkody – pożar i inne zdarzenia losowe
Data zdarzenia
Miejsce zdarzenia (adres)
Godzina zdarzenia
Numer szkody
Numer polisy
PRZEDMIOT SZKODY
Budynki, budowle i lokale
Mienie osób trzecich
Maszyny, urządzenia i wyposażenie
Wartości pieniężne
Środki obrotowe
Mienie pracownicze
Inne
PRZYCZYNA POWSTANIA SZKODY - MIENIE (KLAUZULE DODATKOWE)
Pożar
Uderzenie pojazdu mechanicznego
Śnieg lub lód
Uderzenie pioruna
Fala dźwiękowa
Zalanie
Wybuch
Zalanie wodą pochodzącą z opadów atmosferycznych
Pękanie mrozowe rur
Silny wiatr
Grad
Upadek statku powietrznego
Dym i sadza
Upadek drzew lub masztów
Trzęsienie ziemi
Lawina
Inne
UBEZPIECZONY / POSZKODOWANY
Imiona i nazwisko / Firma
PESEL / REGON
Ulica
Numer budynku
Kod pocztowy
Telefon
Numer lokalu
Miejscowość
Email
ZGŁASZAJĄCY SZKODĘ
Imiona i nazwisko / Firma
PESEL / REGON
Ulica
Numer budynku
Kod pocztowy
Telefon
Numer lokalu
Miejscowość
Email
ŚWIADEK ZDARZENIA (DANE OSOBOWE, KONTAKT TELEFONICZNY)
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
OPIS OKOLICZNOŚCI I PRZEBIEG ZDARZENIA
OPIS AKCJI RATOWNICZEJ
SŁUŻBY I INSTYTUCJE POINFORMOWANE O ZDARZENIU
Policja
Data poinformowania
Adres
Pogotowie
Data poinformowania
Adres
Straż pożarna
Data poinformowania
Adres
Zarządca
Data poinformowania
Adres
Inne
Data poinformowania
Adres
DODATKOWE INFORMACJE
Czy uszkodzone mienie jest objęte innym ubezpieczeniem?
tak
nie
Czy z tytułu tej szkody otrzymano odszkodowanie?
tak
nie
Czy zgłoszono tę szkodę?
tak
nie
Czy Poszkodowany jest płatnikiem VAT?
tak
nie
OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ODBIORU ODSZKODOWANIA
Przelew bankowy na rachunek
WYLICZENIE WARTOŚCI STRAT
Kosztorys
Rachunek, faktura
Inne
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
WYKAZ UTRACONEGO MIENIA
WYKAZ DOKUMENTÓW DOŁĄCZONYCH DO ZGŁOSZENIA
Data i podpis
+48 22 589 95 21
www
www.lu.pl
.lu.pl