Zgłoszenie szkody – OC deliktowe i kontraktowe w tym najemcy

Liberty Ubezpieczenia stało się częścią
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
Marka handlowa Liberty Ubezpieczenia jest używana przez
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. na podstawie umowy zawartej
w związku z nabyciem portfela ubezpieczeń Liberty Seguros,
Compania de Seguros y Reaseguros S.A. Oddział w Polsce.
Używanie znaku towarowego Liberty Ubezpieczenia nie
oznacza, że stroną umowy ubezpieczenia jest Liberty Seguros
ani że Liberty Seguros ponosi odpowiedzialność z jej tytułu.
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
00-867 Warszawa, ul. Chłodna 51
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
KRS 0000271543, NIP 1070006155, REGON 140806789
Wysokość kapitału zakładowego 15 941 177 PLN,
opłacony w całości.
tel. +48 22 589 95 21, www.lu.pl
Zgłoszenie szkody – OC deliktowe i kontraktowe w tym najemcy
Klauzule dodatkowe: OC
Data zdarzenia
Miejsce zdarzenia (adres)
Godzina zdarzenia
Numer szkody
Numer polisy
PRZYCZYNA POWSTANIA SZKODY
OC deliktowe i kontraktowe
Klauzule dodatkowe OC
OC za produkt
OC za przeniesienie chorób zakaźnych
OC pracodawcy
OC podmiotów prowadzących hotele i ośrodki wczasowe
OC za szkody w rzeczach ruchomych
OC zawodowe farmaceuty
OC podwykonawców
OC obowiązkowe dla aptek
OC za szkody w środowisku
Inne
SPRAWCA SZKODY
Imiona i nazwisko / Firma
PESEL / REGON
Ulica
Numer budynku
Kod pocztowy
Telefon
Numer lokalu
Miejscowość
Email
POSZKODOWANY
Imiona i nazwisko / Firma
PESEL / REGON
Ulica
Numer budynku
Kod pocztowy
Telefon
Numer lokalu
Miejscowość
Email
W przypadku, kiedy Poszkodowany jest osoba nieletnią dane opiekunów prawnych i kontakt.
ŚWIADEK ZDARZENIA (DANE OSOBOWE, KONTAKT TELEFONICZNY)
OPIS AKCJI RATOWNICZEJ
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
OPIS OKOLICZNOŚCI I PRZEBIEG ZDARZENIA
SZKIC
SŁUŻBY I INSTYTUCJE POINFORMOWANE O ZDARZENIU
Policja
Data poinformowania
Adres
Pogotowie
Data poinformowania
Adres
Straż pożarna
Data poinformowania
Adres
Zarządca
Data poinformowania
Adres
Inne
Data poinformowania
Adres
DODATKOWE INFORMACJE
Czy uszkodzone mienie jest objęte innym ubezpieczeniem?
tak
nie
Czy z tytułu tej szkody otrzymano odszkodowanie?
tak
nie
Czy zgłoszono tę szkodę?
tak
nie
Czy Poszkodowany jest płatnikiem VAT?
tak
nie
OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ODBIORU ODSZKODOWANIA
Przelew bankowy na rachunek
WYLICZENIE WARTOŚCI STRAT
Kosztorys
Rachunek, faktura
Inne
WYKAZ ROSZCZENIA (M. IN. UTRACONEGO MIENIA)
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
WYKAZ DOKUMENTÓW DOŁĄCZONYCH DO ZGŁOSZENIA
Informujemy, iż Państwa dane osobowe (dotyczy osób fizycznych) będą przetwarzane przez administratora danych - AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. z siedzibą w Warszawie
przy ulicy Chłodnej 51 - w celu realizacji umowy ubezpieczenia, a także, że podanie danych jest dobrowolne, jednak jest niezbędne dla rozpatrzenia sprawy szkodowej oraz
przysługuje Państwu prawo dostępu do nich i poprawiania ich treści.
Data i podpis
+48 22 589 95 21
www.lu.pl