Koncesja Organizatora Turystyki Nr 10/Z/2002

Koncesja Organizatora Turystyki Nr 314/09/2006
UMOWA - ZGŁOSZENIE
Symbol imprezy
Termin
FLA17/01
Miejscowość
Od: 17.01.2014
Nazwa obiektu
Do:26.01.2014
Zakwaterowanie
FRANCJA
Wyżywienie
Bourg St Maurice
Transport
Coeur d'Or CGH 4****
Wyjazd
Apartamenty 5p10
Miasto
WŁASNE
Miejsce zbiórki
Autokar
POZNAŃ
Ubezpieczenie:
Obowiązkowe KL/NNW
TAK
Koszty rezygnacji
TAK/NIE
Kraj
Małoszyńska/Srebrna (pod
Gimnazjum nr 58)
Choroby przewlekłe
TAK/NIE
SKI
TAK/NIE
Świadczenia dodatkowe:
Nie ujęte w cenie: rozszerzenie karnetu na Paradiski = 30,-EUR/os
DANE UCZESTNIKÓW
Imię i nazwisko
Adres z kodem i telefonem
Michał DANIELEWSKI
1
Wiejska 14, 62-070 Dąbrowa
+ 20 os. wg listy uczestników
2
3
4
Dopłata za podwójne
Data urodzenia
Cena
22.05.1974
430,-EUR
Miejsca w autokarze
80,-EUR
Zniżka specj.
-10,-EUR
Rozszerzenie karnetu na
Paradiski
(fakultatywne)
30,-EUR
RAZEM
zaliczka 100EUR
Ubezpieczenie fakultatywne
Dopłata 400EUR ( 430,-EUR/os)
Dorosły (składka) Ilość osób
Dziecko (składka)
500,-EUR/os.
(530,-EUR/os)
Do dnia 24.12.2013
Ilość osób
SUMA
Koszty rezygnacji
Choroby przewlekłe
SKI
Inne
KONTO PLN: BZ WBK 44 1090 2402 0000 0001 0499 0081
KONTO EUR: BZ WBK PL 66 1090 2402 0000 0001 1260 9423
Swift code: WBKPPLPP
Beneficjent : MAAS OMEGA_PROMOTION CLUB ul. Jaracza 75c 50-305 Wrocław
tel: 71 330 04 34 fax: 71 330 14 39 e-mail: [email protected]
1.
2.
3.
4.
Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z „Warunkami uczestnictwa” Organizatora i w pełni je akceptuję
Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych oraz danych osób towarzyszących do czynności związanych z
realizacją imprezy oraz do celów promocyjnych (jeśli nie, proszę skreślić)
Niniejszym upoważniam Maas Omega- Promotion Club do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu.
Deklaruję za siebie i za innych uczestników imprezy, w imieniu których dokonuję płatności, że otrzymałem aktualne
Ogólne Warunki Ubezpieczenia
...............................................
Data i czytelny podpis klienta
Aleksander Sobera
...........................................
podpis i pieczęć biura podróży