FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Imię Nazwisko Uczelnia/instytucja

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Imię
Nazwisko
Uczelnia/instytucja/firma
Adres
Kod pocztowy
Miasto
Państwo
Telefon
Fax
E-mail
1
1
1
Proszę o rezerwację
miejsca w akademiku
(10 min drogi od
miejsca konferencji)
Proszę o wyżywienie
wegetariańskie
TAK
4
5
6
.
.
.
0
0
0
9
9
9
NIE
/
/
/
1
1
1
5
6
7
.
.
.
0
0
0
Zgłaszam referat pod tytułem:
(dla osób planujących wystąpienie, najpóźniej do dnia 15 kwietnia 2016 r.)
Opłata konferencyjna wynosi: (prosimy uiścić najpóźniej do dn. 31 maja 2016 r.)
– 370 zł brutto w PLN dla uczestników (po 31 maja 2016 - 430 zł brutto PLN),
– 84 EURO dla uczestników zagranicznych,
– 800 zł brutto dla przedstawicieli Firm (po 31 maja 2016 - 900 zł brutto),
Dane do wystawienia faktury:
Nazwa instytucji
Adres
NIP
Opłatę konferencyjną należy wpłacić na następujący nr konta:
 dla uczestników z Polski:
Politechnika Wrocławska
Bank Zachodni WBK S.A. 16 O/Wrocław 37 1090 2402 0000 0006 1000 0434
w tytule przelewu: Biblioteka Elektroniczna Konferencja Nr 2001/0020/16, imię i nazwisko uczestnika
 dla uczestników z zagranicy wpłaty w kwocie 84 EURO
Account holder: Politechnika Wrocławska
Bank: SWIFT WBK PPL PP XXX
Bank account (IBAN): 91 1090 2402 0000 0006 1000 0626
title of payment: Biblioteka Elektroniczna Konferencja Nr 2001/0020/16, name and surname of
participant
Wypełniony formularz prosimy przesłać:
 faxem (+48 71 328 32 45)
 pocztą elektroniczną na adres: [email protected]
W przypadku rezygnacji z udziału w konferencji opłata nie podlega zwrotowi.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatorów w zakresie związanym
z udziałem w konferencji.
Data i podpis