Ankieta informacji o dziecku Szanowni Rodzice, Opiekunowie

Ankieta informacji o dziecku
Szanowni Rodzice, Opiekunowie.
Prosimy o wypełnienie niniejszej ankiety, która pozwoli nam bliżej poznać Wasze
dziecko.
Imię i nazwisko dziecka……………………………………………………………………………………….
Data urodzenia…………………………………………………………………………………………………..
Rodzaj niepełnosprawności………………………………………………………………………………….
Placówka edukacyjna, do której uczęszcza dziecko…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
1. Model rodziny
 Pełna
 Niepełna
 Wielopokoleniowa
 Inna sytuacja rodzinna………………………………………………………………………….
2. Rodzeństwo
 jedynak
 posiada rodzeństwo

ile……………………………………………………………………………………………..

w jakim wieku…………………………………………………………………………….

którym jest z kolei dzieckiem……………………………………………………….
3. Samodzielność dziecka
 Porusza się samodzielnie
 Porusza się za/z pomocą……………………………………………………………………….
 Przemieszcza się samodzielnie
 Potrzebuje pomocy przy przemieszczaniu się (jak tak to jakiej)…
 Potrafi samo się ubierać
 Potrzebuje pomocy przy ubieraniu
 Samo radzi sobie z jedzeniem
 Potrzebuje pomocy przy jedzeniu
 Pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo
 Trzeba je pilnować, bo zapomina o potrzebach fizjologicznych i wymaga
pomocy przy korzystaniu z toalety
 Inne uwagi………………………………………………………………………………………….
4. Używany sprzęt ortopedyczny (rehabilitacyjny)……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
5. Formy komunikowania się dziecka z otoczeniem
 Używa języka werbalnego
 Porozumiewa się niewerbalnie
 Inna forma komunikacji…………………………………………………………………………
6. Zachowania nietypowe dziecka
 Występują (jak tak to jakie)…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
 Nie występują
7. Posiłki spożywane przez dziecko
 Je wszystko
 Czego dziecko jeść nie chce lub nie może……………………………………………….
 Jest uczulone na…………………………………………………………………………………..
 Inne uwagi…………………………………………………………………………………………..
8. Zainteresowania i uzdolnienia dziecka

Moje dziecko wykazuje zdolności w………………………………………………………..

Interesuję się………………………………………………………………………………………
9. Formy spędzania czasu wolnego dziecka……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
10. Aktywność dziecka

Ulubione formy aktywności
o Ulubiona książka…………………………………………………………………………
o Ulubione czasopismo…………………………………………………………………..
o Ulubiony film………………………………………………………………………………
o Ulubiona gra komputerowa………………………………………………………….
o Ulubiona zabawa………………………………………………………………………..
o Inne………………………………………………………………………………………….

Formy aktywności, z których dziecko korzysta………………………………..........

Formy aktywności, których dziecko nie preferuje…………………………………….
11. Cechy charakteru dziecka

Proszę podać trzy dominujące cechy charakteru dziecka…………………….
…………………………………………………………………………………………………….
12. Zakres obowiązków domowych dziecka
………………………………………………………………………………………………………………
13. Relacje dziecka z innymi osobami
 Dobrze czuje się w grupie
 Woli spędzać czas samo
 Inne uwagi…………………………………………………………………………………………
14. Jak dziecko reaguje na wprowadzane zmiany
 Łatwo przystosowuje się do wprowadzanych zmian
 Potrzebuje czasu na zaakceptowanie zmian
 Ma problem z przystosowaniem się do zmian
15. Co Państwo chcieliby jeszcze przekazać na temat dziecka ( niepokoje,
oczekiwania, sugestie, itd.)
……………………………………………………………....................…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………..........................................................................................…….
………………………………………………………………………………………………………………