Endarterektomia a objawowe zwężenie tętnic szyjnych

ginekolog.pl
Endarterektomia a objawowe zwężenie tętnic
szyjnych
85% wszystkich udarów mózgu to udary niedokrwienne. Ich średnia częstość rośnie z wiekiem i
niemal podwaja się w każdej dekadzie życia. W patogenezie ok. 20% udarów niedokrwiennych
istotną rolę odgrywa zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej na tle miażdżycy. Związek taki wykazał
po raz pierwszy Fisher.[1] Stwierdzenie zwężenia implikuje decyzje odnośnie leczenia.
Podstawowe metody leczenia zabiegowego obejmują stentowanie oraz endarterektomię, ponadto
niezbędne jest intensywne leczenie ograniczające czynniki ryzyka - przede wszystkim stosowanie
leków antyagregacyjnych oraz statyn.
Endarterektomia jako metoda leczenia została wprowadzona w 1951 r w Argentynie, natomiast
pierwsze randomizowane badanie rozpoczęto w 1959 r.
Od samego początku istotne wątpliwości budziła kwestia powikłań endarterektomii, w porównaniu
do terapii zachowawczej lekami antyagregacyjnymi. Z tego względu zaprojektowano 2 duże
badania. Pierwsze - NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) dotyczyło skuteczności endarterektomii w objawowych zwężeniach, drugie - ACAS (Asymptomatic
Carotid Atherosclerosis Study) - w zwężeniach bezobjawowych. [2,3]
Istnieją liczne kontrowersje odnośnie wyboru odpowiedniej metody leczenia. Najistotniejsza jest
odpowiedź, czy chory ma kliniczne objawy zwężenia tętnic szyjnych. W przeprowadzonych
badaniach kryterium było występowanie objawów ogniskowych w przebiegu półkulowego lub
podkorowego niedokrwienia w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę szyjną wewnętrzną, lub też
objawy niedokrwienia siatkówki. Uznawano za objawowe zwężenia, gdy:
- pacjent przebył udar lub TIA (przejściowe niedokrwienie mózgu) w obszarze zaopatrywanym
przez tętnicę szyjną wewnętrzną
- wystąpiły objawy - kontralateralne upośledzenie czucia, osłabienie, zaburzenia mowy (przy
niedokrwieniu półkuli dominującej), przejściowa jednooczna utrata wzroku / zamknięcie tętnicy
siatkówki.
Inne objawy i stany (omdlenia, udar kręgowo-podstawny, bóle głowy, zaburzenia poznawcze itd.) nie były wystarczającym dowodem.
W NASCET zwężenie oceniano przy pomocy konwencjonalnej angiografii, choć aktualnie
dostępnych jest wiele innych metod obrazowania zewnątrzczaszkowego odcinka tętnicy szyjnej
wewnętrznej: ultrasonografia z obrazowaniem dopplerowskim, angiografia TK, angiografia MR.
W badaniu NASCET wykazano istotne korzyści u pacjentów ze świeżymi objawami (wywiad do 4
miesięcy) i dużym (70-99%) zwężeniem tętnicy szyjnej w klasycznej angiografii. Ryzyko
wystąpienia udaru w ciągu 2 lat w grupie endarterektomii wyniosło 9% vs 26% w grupie leczenia
zachowawczego. Redukcja ryzyka bezwzględnego (ARR) wyniosła 17%, zaś NNT =6. Przy
zwężeniach 50-69% odnotowano również (już bardzo niewielki) zysk terapeutyczny, zaś przy
zwężeniu w granicach 30-49% nie zanotowano korzyści. Co więcej, analiza podgrup ujawniła, iż
przy zwężeniu 50-69% u kobiet i u pacjentów z objawami niedokrwienia siatkówki endarterktomia
nie przynosiła żadnych istotnych korzyści. Jednym z wniosków było, by stosować tę metodę u
mężczyzn z objawami półkulowymi, jeśli obraz angio wskazywał na owrzodzenia blaszek
miażdżycowych.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/2
ginekolog.pl
Dane z badań NASCET i ECST (European Carotid Surgery Trial) dostarczyły też innych ważnych
wniosków. Ryzyko udarów w 2-letniej obserwacji u chorych z przejściowym niedokrwieniem
siatkówki w porównaniu do grupy z niedokrwieniem półkulowym było mniejsze przy leczeniu
zachowawczym (17% vs 44%). Stwierdzenia owrzodzenia blaszek miażdżycowych w obrazie angio
zwiększało zaś ryzyko udaru przy leczeniu zachowawczym prawie 2-krotnie.[5]
Istotne również było stwierdzenie, czy pierwotny epizod był lakunarny (podkorowy udar, ognisko śr.
do 1,5cm, w torebce wewnętrznej, wzgórzu lub moście), gdyż większe korzyści z endarterketomii
odnosili pacjenci po udarach nielakunarnych (RRR 35% vs 61%).[6]
Autorzy NASCET stwierdzili, że większe korzyści z endarterektomii widoczne są po 75 r.ż., ale
trzeba zauważyć, że do badania nie właczano pacjentów ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi
tj. świeże niedokrwienie mięśnia sercowego, zastoinowa niewydolność serca, czy migotanie
przedsionków. Panuje opinia, by do leczenia metodą endarterektomii kwalifikować osoby, u których
spodziewana długość dalszego życia wynosi minimum 5 lat.
Istotnym czynnikiem okazało się także krążenie oboczne - gdy było dobrze rozwinięte ryzyko
półkulowego udaru w okresie 2 lat wynosiło ok. 11% vs 28% przy słabym.
Jak widać stopień komplikacji danych z badania NASCET (a także z innych jak ECST, oraz z analiz
post-hoc) jest bardzo duży. Można pokusić się o stwierdzenie, iż czynnikami przemawiającymi za
zakwalifikowaniem pacjenta do endarterektomii są: wiek >70 rż., objawy półkulowe, płeć męska,
owrzodziałe blaszki miażdżycowe w ocenie angio, słabe krążenie oboczne, oraz nielakunarny udar
mózgu.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/2