zawiadomienie o zrzeczeniu się licencji lub

ZAWIADOMIENIE
O ZRZECZENIU SIĘ LICENCJI/ZEZWOLENIA
NA WYKONYWANIE TRANSPORTU DROGOWEGO
......................................................................................................................................................................................................
Pyrzyce, dnia ......................................................................................................
(IMIĘ I NAZWISKO ALBO NAZWA PRZEDSIĘBIORCY)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(MIEJSCE ZAMIESZKANIA/ SIEDZIBA / I ADRES PRZEDSIĘBIORCY)
........................................................................................................................................................................................................
STAROSTWO POWIATOWE
W PYRZYCACH
(NUMER W REJESTRZE PRZEDSIĘBIORCÓW)
Zawiadamiam, że z dniem …………………………………………………….. zrzekam się (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ licencji nr
□ zezwolenia nr
…………………..…………………
□
na wykonywanie krajowego transportu drogowego
…………………………………………
□
rzeczy
□
osób
na wykonywanie:
regularnych przewozów osób w krajowym transporcie drogowym na linii:
(podać przebieg linii)
□
regularnych specjalnych przewozów osób w krajowym transporcie drogowym na linii:
(podać przebieg linii)
Załączniki:
a) Oryginał licencji
b)
szt.
Oryginały wypisów do licencji o numerach: …………………………………………………………………………………………………….………
szt.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c) Oryginał zezwolenia
d)
szt.
Oryginały wypisów do zezwolenia o numerach ……………………………………………………………………….……………………………
szt.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
....................................................
/podpis przedsiębiorcy/
UWAGA:
PRZEDSIĘBIORCA NIE MOŻE ZRZEC SIĘ LICENCJI/ZEZWOLENIA W PRZYPADKU WSZCZĘCIA POSTEPOWANIA O COFNIECIE LICENCJI/ZEZWOLENIA