format pdf

Oława, dnia ..............................
..........................................................
nazwisko i imię Wnioskodawcy
..........................................................
adres zamieszkania
…………………….............................
telefon kontaktowy
Wójt Gminy Oława
Pl. Marszałka J. Piłsudskiego 28
55-200 Oława
WNIOSEK
Proszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli / utrzymywanie* psa / psów *
rasy uznawanej za agresywną
- zgodnie z ustawą z dnia 21 sierpnia 1997r. o ochronie zwierząt (Dz.U.z 2003r. Nr 106, poz. 1002,
z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia
28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne (Dz.U. Nr 77, poz. 687).
Dane psa / psów *:
- rasa ……………………………………………………………………………………………………………….
- ilość zwierząt, w tym suk ……………………………………………………………………………………….
- oznakowanie poszczególnych osobników ( tatuaż, czip)…………………………………………………....
……………….…………………………………....……………………………………………….........................
………………………………………………………………………………………...…………………………….
- pochodzenie psa / psów * (numer rejestracyjny w Związku Kynologicznym – metryka, rodowód,
lub nazwisko i adres poprzedniego właściciela) ……………………………………………………….……...
…………………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………………........
…………………………….…………………………………..…………………………………………………….
- adres miejsca przebywania psa / psów * ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
- krótki opis miejsca i warunków utrzymywania psa / psów * (mieszkanie w bloku, dom wolno stojący,
rodzaj ogrodzenia)…………………………………………………………………………………………………
.…………………..………………………………………………………………………………………………….
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
.................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133 poz.883 z późn. zm. )
Oświadczam, że miejsce i warunki utrzymania psa / prowadzenia hodowli wykluczają możliwości
niekontrolowanego opuszczania miejsca stałego pobytu oraz dostęp do osób trzecich.
Oświadczam, że znane mi są zasady i warunki zachowania zwykłych środków ostrożności przy utrzymaniu,
hodowli psa rasy agresywnej dla zapewnienia bezpieczeństwa dla ludzi.
Oświadczam, że pies / psy * zostały zaszczepione przeciw wściekliźnie ( z załączeniu ksero dokumentu ).
.………………………………......................
( data i podpis Wnioskodawcy)
Załączniki:
1. kopie rodowodów lub metryki psa / psów *,
2. dowód zapłaty opłaty skarbowej.
* Niepotrzebne skreślić