ODYSEJA-Biuro Podróży i Turystyki: Zgłoszenie

BIURO
PODRÓŻY i TURYSTYKI „ODYSEJA”
®
93-024 Łódź, ul. Niemcewicza 24 tel. ( 0-42) 640-21-80, fax (0-42) 640-21-78
e-mail:[email protected]
http://www.odyseja.com.pl
Koncesja Nr 0663 Ubezpieczenie na rzecz klienta SIGNAL IDUNA Polska S.A.
Rekomendacja ITZŁ
Rok założenia 1990
UMOWA – ZGŁOSZENIE z dnia ………………………
Rodzaj imprezy
Termin
28.12.2010 – 02.01.2011
SYLWESTER STUDENCKI
Miejscowość-kraj
Zakwaterowanie/ rodzaj pokoju
Dobruška - CZECHY
Hotel uniwersytecki/ pokój nr …………….………………..
Wyżywienie (dodatkowe usługi)
Transport
Śniadania + zabawa sylwestrowa
Wyjazd dnia
28.12.2010
Nazwisko i imię klienta
1
Autokar / dojazd własny *
Miejsce i godzina zbiórki: godz.
07:30
Łódź, parking przy PKP Ł. Kaliska (przy krańcówce MPK, koło poczty)
Adres zamieszkania z kodem
Data ur.
Kontakt/uwagi
2
3
4
5
6
7
8
cena 420 PLN – doj.własny, w pokoju bez łazienki
cena 470 PLN – doj.własny, w pokoju z łazienką
cena 520 PLN – autokar, w pokoju bez łazienki
cena 570 PLN – autokar, w pokoju z łazienką
x
x
x
x
il. osób
il. osób
il. osób
il. osób
wynosi
wynosi
wynosi
wynosi
Kwota do zapłaty
* Niepotrzebne skreślić
Wpłaty:
- Zaliczka (min.30%) ...................... zł - z dnia ........................, sposób zapłaty: gotówka/przelew*
- dopłata ....................... zł - do dnia 04.12.2010
Przelewy prosimy wysyłać na konto :
KREDYT BANK S.A. III O/Łódź 26 1500 1982 1219 8000 0285 0000
Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią Warunków Uczestnictwa, Warunków Ubezpieczenia oraz programem imprezy, które stanowią integralna
część „Umowy – Zgłoszenia” i akceptuję je. Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w powyższej umowie własnoręcznym podpisem. Zgłaszam
również udział w imprezie wyżej wymienionych osób i zobowiązuję się do uregulowania należności za ich udział w terminie przewidzianym
Warunkami Uczestnictwa. Oświadczam, iż zgadzam się na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych oraz danych osób mi
towarzyszących do celów marketingowo – promocyjnych przez BPiT Odyseja zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. a 1997r, Nr 133, poz.833). Upoważniam Organizatora do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu. Umowa została
sporządzona w dwóch egzemplarzach – jeden dla klienta, drugi dla BPiT Odyseja.
………………………….
data i podpis klienta