Pobierz formularz zamówienia

ZAMÓWIENIE WYPOśYCZENIA WZORCÓW DUśEJ MASY
Prosimy o wypełnienie wszystkich pól formularza.
W przeciwnym razie realizacja Państwa zamówienia będzie trudniejsza i wymagać będzie dodatkowych telefonów z Państwa i z naszej strony.
Wypełniony i podpisany formularz naleŜy przesłać faksem na numer (0-81) 533-77-76.
Udostępniający: WAGOTECHNIKA A. Cholewa, P. Jęczeń Sp. J.,
20-051 Lublin, ul. Puławska 25/u7, NIP 712-26-50-458
Prosimy o wypoŜyczenie niŜej wymienionych wzorców ze składnicy w ................................................ (wpisać miejscowość)
Nazwa ..................................................................................................... NIP ..........................................
Zamawiający
wzorce
Adres ..........................................................................................................................................................
Osoba odpowiedzialna
za wypoŜyczenie wzorców: ......................................................................... Telefon: .............................
Termin
wypoŜyczenia
Data ......................................................................
Godzina wypoŜyczenia ze składnicy: ..................
Planowany
termin zwrotu
Data ......................................................................
Godzina zwrotu do składnicy: ..............................
Liczba i rodzaj
zamawianych
wzorców
25 kg - ................. szt.
Wymagana godzina przyjazdu wzorców
na miejsce legalizacji ..........................
1000 kg - ................. szt.
Łącznie: .................... kg
Nazwa zakładu/przedsiębiorstwa ................................................................................................
Miejsce dostawy
(lokalizacja
Adres ...........................................................................................................................................
wagi)
Osoba odpowiedzialna za legalizację: ............................................................ Telefon: ..........................
Sposób
rozładunku
wzorców
w miejscu
legalizacji
WaŜna informacja:
Do rozładunku i obsługi wzorców 1000kg słuŜy – dźwig 3200kg, wózek widłowy Q=2500kg
Prosimy o zorganizowanie rozładunku wzorców na nasz koszt
Samodzielnie zorganizujemy rozładunek wzorców przy uŜyciu:
Dźwigu Wózka widłowego .................................
o udźwigu ...............................kg
Prosimy o zorganizowanie transportu na nasz koszt ( samodzielny rozładunek )
Transport z rozładunkiem HDS
Osoba upowaŜniona do odbioru wzorców ze składnicy
Transport
Imię i Nazwisko .........................................................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego ...........................................................................................
Nr rejestracyjny pojazdu .........................................................................................................
Nr telefonu ........................................................
Uwagi:
.........................................................
Data
.........................................................................................
Imię i Nazwisko. Podpis
..................................................
Pieczęć