Wniosek o pozbawienie władzy rodzicielskiej

............................, dnia ..........................r.
Do
Sądu Rejonowego w .............................
Wydział Rodzinny i Nieletnich
Wnioskodawczyni: .........................................
Uczestnicy: ......................................................
Wniosek
o pozbawienie władzy rodzicielskiej
Wnoszę o:
I. Orzeczenie pozbawienia władzy rodzicielskiej .................................... nad jego
małoletnim/nią synem/córką ............................, ur. dnia ......................r. w ............................
II. Przeprowadzenie dowodu z zeznań świadków: ....................................................................
Uzasadnienie
Małoletni/a ..................................., ur. dnia ..................................r. w .............................. jest
synem/córką ...............................
dowód: odpis skrócony aktu urodzenia
Wyrokiem Sądu Okręgowego w .................................. sygn. akt ................................... w dniu
.......................... r. orzeczono rozwód małżeństwa ..................................... Sąd powierzył
wykonywanie władzy rodzicielskiej nad małoletnim/nią synem/córką stron
........................................ (imię i nazwisko dziecka) ....................................... (imię i nazwisko
rodzica sprawującego władzę rodzicielską), ograniczając władzę
rodzicielską................................... do prawa widywania dziecka w miejscu zamieszkania jego
i ................................................(imię i nazwisko rodzica sprawującego władzę rodzicielską),
dwa razy w tygodniu, oraz spędzania z małoletnim miesiąca wakacji (zależnie od decyzji
sądu)
dowód: akta sygn. ...............................................
W .............................r. .................................. zabrał na wakacje syna/córkę, nie wyjeżdzając
jednocześnie z miasta, lecz przebywał z nim w swym mieszkaniu pijąc ze swoimi kolegami
alkohol. Małoletni/a ....................................... był częstowany alkoholem, nie dawano mu nic
do jedzenia, w końcu w dniu ................................r. został ciężko pobity przez
.................................... ,. W sprawie tej toczyło się postępowanie karne i zapadł prawomocny
wyrok skazujący ..............................na karę ........................................
dowód: akta sygn. akt ..........................
Po tym zdarzeniu .......................................... próbował zastraszyć małoletniego/nią, aby nie
zeznawał/a przeciwko niemu.
dowód: zeznania świadków: ....................................................
Poprzez swoje postępowanie Jerzy Nowak jednoznaczenie wykazał, iż nie zależy mu na
dobru swego dziecka. W tym stanie rzeczy wniosek jest zasadny.
................................
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Odpis skrócony aktu urodzenia.
4. Odpisy wniosku i załącznika.