GGA – Urząd Miejski w Pułtusku – F2/GGA/A 1

UWAGA: NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE
................................., dnia .....................................
Wnioskodawca:
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
(imię, nazwisko, adres)
..................................................................
(nr telefonu – nieobowiązkowo)
Pełnomocnik
(w przypadku, gdy został ustanowiony):
...................................................................
...................................................................
...................................................................
BURMISTRZ MIASTA PUŁTUSK
(imię, nazwisko, adres)
...................................................................
(nr telefonu – nieobowiązkowo)
Wniosek o ustalenie warunków zabudowy
Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz. 717 ze zm.) wnoszę o ustalenie warunków zabudowy dla inwestycji o niżej
podanej charakterystyce:
1. Adres inwestycji (miejscowość, ulica, nr ewid. działki/działek):
....................................................................................................................................................... ..............................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Granice terenu objętego wnioskiem przedstawiam na kopii mapy zasadniczej (katastralnej) w skali
........................................... i zostały oznaczone linią koloru .............................................................*
2.
Rodzaj zamierzenia inwestycyjnego tj. rodzaj planowanych robót budowlanych (np. budowa/wykonanie, odbudowa, rozbudowa, nadbudowa obiektu budowlanego lub prace polegające na przebudowie, montażu, remoncie lub rozbiórce obiektu budowlanego), zmiana
sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, przeznaczenie planowanego
obiektu (np. budynek mieszkalny jednorodzinny, wielorodzinny, usługowy, handlowy, gospodarczy, garaż) ........................................................................................................... ..........................
........................................................................................................................................................... ............
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................... .
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
3. Rodzaj zabudowy:**
 zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna
 zabudowa mieszkaniowa wielorodzinna
Określenie granic terenu objętego wnioskiem należy przedstawić na kopii mapy zasadniczej lub, w przypadku jej braku, na kopii mapy katastralnej przyjętych do państwowego zasobu
geodezyjnego i kartograficznego, obejmujących teren, którego wniosek dotyczy, i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub 1:1000, a w stosunku do inwestycji
liniowych również w skali 1:2000
**
odpowiednie zaznaczyć
*
GGA – Urząd Miejski w Pułtusku – F2/GGA/A
1






4.



zabudowa usługowa
zabudowa zagrodowa w gospodarstwach rolnych, hodowlanych i ogrodniczych
zabudowa produkcyjna
drogi wewnętrzne
obiekty infrastruktury technicznej
inna (podać jaka) ..............................................................................
Sposób zagospodarowania terenu i charakterystyka zabudowy tj:
planowana lokalizacja projektowanego zamierzenia została oznaczona na załączonej do wniosku kopii mapy zasadniczej (jednym egzemplarzu) linią koloru ......................................................
przewidywany przebieg projektowanych inwestycji liniowych (sieci uzbrojenia, przyłączy,
drogi dojazdowej) oznaczono na mapie linią koloru ..........................................................................
przybliżona charakterystyka planowanej zabudowy:
powierzchnia zabudowy budynku: ................................................... m 2,
- wysokość zabudowy (liczba kondygnacji nadziemnych): ..........................................................
- szerokość elewacji frontowej: ..................................................................................................... ......
- rodzaj dachu (jedno-, dwu- lub wielospadowy) ..........................................................................
................................................................................................................................. .............................
- kąt nachylenia połaci dachowych ...................................................................................................
- wysokość kalenicy od średniego poziomu terenu przed wejściem do budynku:
...............................................................................................................................................................
- wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, jej gzymsu lub
attyki:
...............................................................................................................................................................
- w przypadku, gdy zabudowa projektowana jest styczną do granicy sąsiedniej działki należy podać nr ewid. tej działki: ........................................................................................................
- w przypadku realizacji budynku mieszkalnego wielorodzinnego należy podać liczbę
mieszkań: ........................................................................................................................ ...................
- w przypadku realizacji obiektu handlowego należy podać przewidywaną powierzchnię
sprzedaży (tj. część budynku przeznaczoną do obsługi nabywców, bez tzw. zaplecza,
przez które należy rozumieć magazyny, biura, komunikację, pomieszczenia socjalne i
inne pomieszczenia pomocnicze): .....................................................................m2
5.
Charakterystyczne parametry techniczne projektowanej inwestycji (np. informacje zawierające dane na temat charakterystycznych etapów realizacji planowanej inwestycji – budowy,
rodzajów technologii i procesów związanych z przewidywaną działalnością gospodarczą)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
6.
W przypadku braku obowiązku przeprowadzania postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko, dane charakteryzujące wpływ zamierzenia inwestycyjnego na
środowisko (np. emisja pyłów, gazów, zapachów, hałasu, promieniowania lub inne
możliwe do wystąpienia uciążliwości spowodowane realizacją inwestycji)
.......................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................ .......
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
GGA – Urząd Miejski w Pułtusku – F2/GGA/A
2
7.
8.
Potrzeby inwestycji w zakresie infrastruktury technicznej tj. przewidywane zapotrzebowanie inwestycji w:
 wodę: ......................................................... m 3/dobę,***
 energię elektryczną .................................... kW/mies., ** *
 sposób odprowadzania i oczyszczania ścieków: .................................. m3/dobę,** *
 sposób postępowania z odpadami lub ich unieszkodliwiania:......................................................
......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
 sposób ogrzewania obiektów kubaturowych (podać rodzaj czynnika grzewczego) .................
......................................................................................................................................................................
 inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej.......................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Inne istotne informacje na temat inwestycji:
przewidywana liczba miejsc parkingowych: ................................................. szt.,
przewidywana powierzchnia dróg i parkingów: ............................................ m 2,
przewidywana powierzchnia biologicznie czynna: ....................... % całego terenu objętego
wnioskiem,
 dane o terenie inwestycji dotyczące:
- występowania zieleni wysokiej i średniej (w szczególności przewidywanych przez inwestora drzew do wycinki lub przesadzenia)..........................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
- występowania sieci uzbrojenia (w szczególności przewidzianych przez inwestora do likwidacji lub przebudowy) .................................................................................................... ......
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
- występowania budynków, budowli usytuowanych na terenie inwestycji (w tym przeznaczonych do rozbiórki lub przebudowy) ...............................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
- obecnego przeznaczenia – wykorzystania terenu inwestycji i budynków na nim się znajdujących
............................................................................................................................................................
................................................................................................................................... .........................
............................................................................................................................................................
 dane dotyczące własności terenu inwestycji i działek, na które inwestycja będzie oddziaływać na dzień składania wniosku .....................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................



9.
***
Określenie dostępu do drogi publicznej tj. obsługa komunikacyjna – dojazd do terenu
inwestycji odbywał się będzie (podać od jakiej ulicy /podać jej nazwę/ lub nr ewid. drogi publicznej, ewentualnie w razie braku bezpośredniego dostępu do drogi podać, przez które
działki /podać nr ewid. działek/ nastąpi dojazd) ............................................................................ ..
wielkości w jednostkach określono jako przykładowe, można podać inne jednostki charakteryzujące zapotrzebowanie
GGA – Urząd Miejski w Pułtusku – F2/GGA/A
3
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
a także określenie zjazdu na drogę publiczną (czy istnieje zjazd czy wymaga realizacji – określić lokalizację zjazdu) ..............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
10. W przypadku przewidywanej realizacji zagrody rolnej lub uzupełnienia zagrody o nowe
obiekty należy podać dane dotyczące posiadanego przez inwestora gospodarstwa rolnego
(określić, gdzie gospodarstwo jest położone i jaką zajmuje powierzchnię)
........................................................................................................................................... ............................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... ..................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................
(podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)
Do wniosku dołączam:
1. 2 egz. kopii mapy zasadniczej lub w przypadku jej braku, kopii mapy katastralnej przyjętych
do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmujących teren, którego wniosek dotyczy, i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub 1:1000, a
w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000, zawierające trzykrotność szerokości frontu działki objętej wnioskiem, nie mniejszej jednak niż 50 m z oznaczeniem granic
terenu objętego wnioskiem.
2. opracowanie zawierające charakterystykę zabudowy i zagospodarowania terenu (część graficzna zawierająca czytelne określenie granic terenu objętego wnioskiem, planowane zagospodarowanie terenu, w tym przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektów).
3. opinie lub umowy zawarte między właściwą jednostką organizacyjną a inwestorem, gwarantujące wykonanie uzbrojenia terenu inwestycji.
4. decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze
znacząco oddziaływać na środowisko lub mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na
środowisko.
5. opłatę skarbową na podstawie załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.) w wysokości:
a) 107 zł za wydanie decyzji o warunkach zabudowy.
Na podstawie art. 2 ust. 1 pkt. 2 ustawy o opłacie skarbowej, dokonanie czynności urzędowej,
wydanie zaświadczenia oraz zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego nie
podlegają opłacie skarbowej.
6. w przypadku składania wniosku przez Pełnomocnika pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
GGA – Urząd Miejski w Pułtusku – F2/GGA/A
4