Oświadczenie o statusie FATCA

Klient indywidualny
(osoby fizyczne oraz osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą)
OŚWIADCZENIE O REZYDENCJI PODATKOWEJ
Data (dd.mm.rrrr)
Numer kartoteki Klienta (CIF)
Imię i nazwisko
Data urodzenia (dd.mm.rrrr.)
Adres zamieszkania
PESEL
Numer i seria dokumentu stwierdzającego tożsamość
Kraj urodzenia
Miejsce urodzenia
Oświadczenie
1. Jaki jest główny kraj Twojej rezydencji podatkowej (definicja rezydencji podatkowej została zawarta w pkt 5 informacji dodatkowej do
niniejszego oświadczenia)?
Kraj rezydencji
Numer identyfikacji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej nie został nadany w kraju rezydencji
2.
Czy jesteś rezydentem podatkowym również w innych krajach? Jeżeli TAK, prosimy o wskazanie tych krajów.
Kraj rezydencji 2
Numer identyfikacji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej nie został nadany w kraju rezydencji
Kraj rezydencji 3
Numer identyfikacji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej nie został nadany w kraju rezydencji
Strona 1/2
3. Czy jesteś podatnikiem Stanów Zjednoczonych (definicja podatnika Stanów Zjednoczonych zawarta została w pkt 6 informacji dodatkowej
do niniejszego oświadczenia)?
Tak
Nie
4.
W przypadku zaznaczenia w pkt 3 pola „TAK”, prosimy podać amerykański numer identyfikacji podatkowej (TIN np. ITIN, SSN).:
TIN nie został nadany
Oświadczam, że:
1. Informacje zawarte w przedstawionych przeze mnie dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym;
2. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Podpis Klienta / Pełnomocnika / Przedstawiciela ustawowego
Imię i nazwisko Pełnomocnika / Przedstawiciela ustawowego
Potwierdzam sprawdzenie zgodności podpisu i tożsamości Klienta
i/lub osób składających podpisy w imieniu Klienta
Pesel Pełnomocnika / Przedstawiciela ustawowego
Podpis pracownika Banku / placówki Banku przyjmującego oświadczenie
Data wpływu oświadczenia do Banku
Strona 2/2